阻塞性睡眠呼吸暂停病人心理韧性在白日嗜睡与抑郁间的调节效应

赵东芳，赵怡然，张立强，王建丽，黄勇伟，胡子璇，吴 超*

1.北京大学护理学院，北京 100191；2.北京大学第三医院

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种常见的睡眠呼吸疾病，其特征是睡眠过程中反复发生上气道部分或完全阻塞，导致呼吸暂停及低通气，引起睡眠期间间歇低氧、二氧化碳潴留[1]，患病率为3.93%[2]。有研究显示，OSA 病人合并抑郁率为35%[3]。抑郁不仅会影响OSA 病人的生活质量，还会影响其无创通气治疗的依从性[4]。无创通气治疗是OSA 病人一线治疗手段[1]，依从性下降会导致病人呼吸暂停、缺氧症状难以得到纠正，使其白日嗜睡（excessive daytime sleepness，EDS）、记忆力下降、认知能力下降等逐渐加重，甚至导致高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、糖尿病、猝死及道路交通事故等[5-7]。白日嗜睡指无法在日间主要清醒时间保持觉醒或警觉，几乎每日都会在无意间或在不适当的时间进入睡眠状态，持续至少3 个月[8]。OSA 病人由于呼吸暂停，睡眠过程中出现反复的觉醒、微觉醒，睡眠片段化严重影响其睡眠质量，导致病人白日嗜睡。近年来，很多学者针对OSA 病人合并抑郁的相关因素研究结果显示，白日嗜睡不仅是OSA 病人的主要临床表现，也是其合并抑郁的独立危险因素[9]。心理韧性是个体身处逆境或挫折时表现出的积极应对能力，以及良好的适应过程与结果[10]。心理韧性是个体心理健康的保护因素，可以减少应激源对个体心理产生的负面影响，负向预测病人的抑郁情绪[11]。心理韧性还是个体睡眠质量的保护因素，可以缓解因睡眠障碍导致的神经递质水平变化，从而改善个体睡眠质量[12]。本研究旨在分析心理韧性在OSA 病人白日嗜睡与抑郁状态间的调节效应。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取在北京大学第三医院睡眠医学中心就诊的346 例OSA 病人进行调查，其中男262 人，女84 人；年龄（45.27±13.05）岁。纳入标准：①年龄＞18 岁；②诊断为OSA；③不符合《诊断与统计手册:精神障碍-Ⅳ》诊断的任何一种精神疾病及病史；④初中及以上文化程度，智力正常，能够理解并填写问卷相关内容；⑤自愿参加实验，签署知情同意书。排除标准:①其他躯体疾病所致的神经、精神系统疾病；②药物依赖的现病史和既往史；③脑器质性疾病或神经系统疾病；④严重躯体疾病导致病人一般状况较差不适合参与研究。剔除标准:①问卷内容缺失值＞5%；②明尼苏达测谎问卷≥10 分。最终发放377 份问卷，回收问卷376 份，30 份问卷中明尼苏达测谎问卷≥10 分，有效问卷346 份，有效回收率91.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 病人一般资料问卷 包括病人一般人口学特征（性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况等）、饮酒情况、吸烟情况、伴随疾病情况、慢性疼痛情况以及日常服药情况。

1.2.2 Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS) ESS 用于评定病人主观嗜睡程度，为目前国际公认的一种简易嗜睡评估量表[13]。ESS 包括8 个条目，分别为坐着阅读时、看电视时、在公共场所坐着不动时(如在剧场或开会)、长时间坐车时中间不休息(超过1 h)、坐着与人谈话时、饭后休息时(未饮酒)、开车等红绿灯时、下午静卧休息时打瞌睡的发生情况。采用4 级评分，“从不”计0 分，“很少”计1 分，“有时”计2 分，“经常”计3 分，总分为24 分，≥9 分考虑可能存在白日嗜睡，得分越高，表明嗜睡越严重[1]。该量表在OSA 病人中测试显示具有较好的信度和效度，可以作为白天嗜睡程度自我评估工具[13]。

1.2.3 中文版Connor-Davidson心理韧性量表（Connor-Davidson Resilience Scale-25，CD-RISC-25） CD-RISC量表由美国心理学家Connor 和Davidson 共同编制而成，是目前国际上应用最广泛的心理韧性测评工具之一。中文版CD-RISC-25 内部一致性信度为0.91，具有良好的效标效度[14]。量表包括3个维度，坚韧性（13个条目）描述了一个人面对困难和挑战时的平静、敏捷、毅力和控制感；力量性（8 个条目）关注个体在经历挫折后恢复和变得强大的能力；乐观性（4 个条目）反映了个体看待事物积极面、信任个人和社会资源的倾向，量表共25 个条目，采用5 级评分法，“完全不符合”至“完全符合”依次计1～5 分；总分125 分，分数越高，表明受测者的心理韧性越好。

1.2.4 Carroll 抑郁量表（Carroll Rating Scale for Depression，CRS）[15]CRS 发表于1981 年，由相应的汉密尔顿抑郁量表项目组成的自评量表，共有52 个条目，主要针对与汉密尔顿抑郁量表相对应的各个症状，即精神运动性迟滞与激越、睡眠障碍、体重减轻与厌食、疲倦、性欲减退、注意力不集中、自知力缺乏、精神性与一般躯体焦虑、自杀观念等。量表所有条目有“是”或“否”两个选项，其中40 个条目回答“是”计1 分，表示抑郁，12 个条目回答“否”计1 分，表示抑郁，量表总分为0～52 分。量表具有较好的信效度，用于抑郁的临床筛查时得分≥10 分表示存在抑郁。谢光荣等[16]对103 名正常人和40 例抑郁症病人进行测评结果显示，正常人组CRS 得分与汉密尔顿抑郁量表得分相关系数为0.65（P＜0.05），病人组CRS 得分与汉密尔顿抑郁量表得分相关系数为0.64（P＜0.05）。

1.2.5 明尼苏达多项人格测试（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）L 量表[17]MMPI 由明尼苏达大学的教授于20 世纪40 年代制定，是迄今为止应用极广的一项人格测试。包括10 个临床量表、4 个效度量表。L 量表为说谎量表，为MMPI 4 个效度量表之一。量表共有15 个陈述，分别为不符合社会期望的态度和做法。采用“是”或“否”回答，答“否”计为说谎，得分≥10 分表明测试的可信度下降。L 量表分值过高说明病人自我保护程度强，为给他人留下好的印象，刻意回避一些问题。因此，倾向于把自己表现的积极，影响抑郁与心理韧性测量的可信度。

1.3 统计学方法 采用Excel 录入数据，采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。正态分布或近似正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示；定性资料以频数和构成比（%）表示；采用Pearson 相关分析法分析病人抑郁评分、白日嗜睡评分、心理韧性各维度评分间的相关性；采用分层回归分析抑郁得分的影响因素，并使用Process 进行调节效应检验。

2 结果

2.1 OSA 病人ESS、CD-RISC-25、CRS 评分（见表1）

表1 OSA 病人ESS、CD-RISC-25、CRS 评分（±s）单位：分

表1 OSA 病人ESS、CD-RISC-25、CRS 评分（±s）单位：分

项目ESS CD-RISC-25坚韧性力量性乐观性CRS评分5.910±4.091 90.480±14.833 45.550±8.694 30.890±4.863 14.040±2.813 9.540±6.279

2.2 OSA 病人人口学特征及白日嗜睡和抑郁发生率 参与调查的346 例OSA 病人中，白日嗜睡（ESS≥9 分）的病人78 例，占22.5%；抑郁（CRS≥10 分）病人143 例，占41.3%。见表2。

表2 OSA 病人人口学特征及白日嗜睡和抑郁发生率（n=346）单位：例（%）

2.3 白日嗜睡、心理韧性以及抑郁的相关性分析（见表3）

表3 白日嗜睡、心理韧性以及抑郁的相关性分析（r 值）

2.4 心理韧性对白日嗜睡与抑郁关系的调节作用

以白日嗜睡为自变量，以抑郁为因变量，研究心理韧性中坚韧性、力量性、乐观性对白日嗜睡与抑郁关系的调节作用。采用分层回归方法，第1 层将性别、年龄、文化程度、婚姻状态、职业、合并其他慢性病作为控制变量，第2 层为标准化后的自变量，第3 层为标准化后的调节变量，第4 层为标准化后的自变量和调节变量的乘积。其中模型1～模型3 分别为心理韧性中坚韧性、力量性、乐观性对白日嗜睡与抑郁关系的调节作用模型；模型2 和模型3 的第1 层和第2 层同模型1。结果显示，模型2 中白日嗜睡与力量性的乘积对抑郁的预测效应显著（β=-0.108，P＜0.05）；模型1 中白日嗜睡与坚韧性的乘积和模型3 中白日嗜睡与乐观性的乘积对抑郁的预测效应不显著（β=-0.077，P＞0.05；β=-0.084，P＞0.05），详见表4。

表4 心理韧性中坚韧性、力量性、乐观性对白日嗜睡与抑郁关系的调节作用

为了进一步了解力量性的调节作用，随后进行简单斜率分析。根据均数±1 个标准差将力量性分成高力量性组（x+s）和低力量性组（x-s）。结果显示，低力量性组白日嗜睡对抑郁具有正向预测作用（斜率=0.403 6，t=4.307 6，P＜0.001）；高力量性组白日嗜睡对抑郁的预测作用不明显（斜率=0.074 2，t=0.675 0，P=0.500 2）。

3 讨论

3.1 OSA 病人抑郁现状 既往研究结果显示，OSA病人抑郁发生率为35%[3]。本研究结果显示，OSA 病人抑郁发生率为41.3%，相对较高。抑郁发生率有所增高首先考虑可能与不同的研究选择的抑郁测评工具不同有关；其次考虑与研究调查的时间段有关，本研究调查病人就诊时间在2020 年的第4 季度。2020 年受新型冠状病毒肺炎疫情影响民众抑郁检出率增高[18]。

3.2 OSA 病人抑郁与白日嗜睡的关系 本研究显示，OSA 病人白日嗜睡能够正向预测病人抑郁症状，白日嗜睡症状越明显的病人抑郁症状越严重，这也验证了以往的研究结论[9，19]。白日嗜睡导致抑郁首先与病人睡眠过程中的反复觉醒与微觉醒导致的睡眠障碍有关，睡眠障碍与抑郁症间存在互为因果的关系[20-21]。研究发现，睡眠障碍导致的白日嗜睡是抑郁发生的危险因素[22-23]；与白日嗜睡本身导致的病人生活质量下降，家庭生活、社会功能受到影响有关。

3.3 心理韧性的调节作用 本研究结果发现，心理韧性中力量性维度对OSA 病人白日嗜睡与抑郁之间的关系起调节效应。高力量性的OSA 病人白日嗜睡不会对病人抑郁产生正向影响；低力量性的OSA 病人白日嗜睡症状严重者较白日嗜睡症状较轻者抑郁症状明显增强。此结果支持研究假设，证明OSA 疾病本身所致的白日嗜睡症状会引起抑郁，但是由于个体心理韧性的不同会有所调整。美国心理学家Kumpfer 提出的“个人-过程-环境”心理韧性模型中指出，当外环境给予压力或挑战时，个体与环境相互作用，个体的内外部会产生一系列的变化，随后促使心理韧性产生积极作用以达到个体适应[24]。因此，OSA 病人处于较低水平白日嗜睡时，表明疾病自身对病人睡眠以及生活质量等影响较少，抑郁水平较低。但是当病人处于较高水平白日嗜睡时，病人内部因素与外部环境相互作用，具有高心理韧性水平的病人，其较高的力量性，即挫折耐受力较高可以缓解白日嗜睡对抑郁的促进作用，故其抑郁水平仍保持较低水平；部分力量性较低的病人，即挫折耐受力较低的个体，心理韧性处在一个较低的水平，不能有效调节白日嗜睡导致的抑郁，抑郁水平急剧升高，高于低水平白日嗜睡风险下的抑郁水平。

综上所述，OSA 病人抑郁检出率高，其临床表现白日嗜睡对抑郁有正向预测作用，心理韧性中的力量性可负向调节白日嗜睡对抑郁的预测作用。本研究的不足之处主要有以下两点，第一，本研究的样本仅来自北京市一家三级综合医院，样本的特殊性可能会影响结果的特异性以及未来结果的推广与应用；第二，本研究采用的是自评式问卷，病人填写时的态度和对问题的认知可能会影响研究结果的有效性。今后的研究可能会增加多中心调查、他评等客观的评价方法以及OSA 病人队列数据，为OSA 病人抑郁在生理与心理方面的发生机制和临床干预提供更科学的研究数据。