糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力评价量表的构建

黄 蕊，李云峰，赵 昕，陈 迪

1.山东第一医科大学护理学院，山东 271099；2.山东第一医科大学第一附属医院；3.潍坊医学院

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期间发生的不同程度的葡萄糖耐量异常[1]。近年来，GDM 的发病率不断升高。Szmuilowicz 等[2]研究显示，GDM 发病率为17.8%。Mitanchez 等[3]研究表明，妊娠期糖尿病不仅会增加孕母患糖尿病的风险，而且会增加其后代患肥胖、血糖异常及高血压等代谢性疾病的风险[4]。糖尿病母亲子代疾病风险明显增加，家庭照护负担远高于其他婴幼儿。Yaqoob 等[5]研究表明，母亲是糖尿病子代的主要照顾者，母亲的照护能力对儿童早期及成年后发展的作用至关重要，良好的养育照护能力是促进儿童早期发育，降低儿童近期及远期疾病风险的重要因素。糖尿病母亲子代的生活质量受家庭的影响较大，其成长过程不仅取决于良好的学习环境，更取决于主要照顾者能否胜任糖尿病母亲子代的照护。目前，尚无专门针对糖尿病母亲子代的育儿评估工具，现有的评估工具多为0～3 岁家庭普适量表，评估范围过于宽泛，缺乏针对性和专业性。鉴于此，本研究团队严格遵守问卷编制程序，编制适合我国文化背景的糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力测评工具，旨在为医护人员全面、科学地评估糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力，了解糖尿病母亲子代0～3 岁的照护需求，构建糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护框架提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

1.1.1 预调查研究对象 便利抽取山东省某医院糖尿病母亲40 人进行调查。纳入标准：①孕期诊断为GDM；②无其他妊娠期合并症；③糖尿病子代年龄≤60 个月；④能准确表达信息，对研究内容表示知情同意。排除标准：①参加过类似研究；②配合度和依从性差者。

1.1.2 大样本研究对象 依据问卷编制标准，样本量应为拟定条目数的5～10 倍[6]。本研究拟定条目数为30 条，调查样本应≥150 人。根据上述纳入、排除标准共纳入糖尿病母亲150 人，年龄22～45（34.5±4.4）岁；文化程度：高中及以下者36 人，专科18 人，本科85 人，硕士研究生及以上11 人；居住地：城市129 人，农村21 人；婴幼儿年龄≤12 个月49 人、13～24 个月63 人、25～36 个月38 人；抚养方式：父母抚养103 人，祖父母抚养41 人，保姆抚养6 人。

1.1.3 函询专家 均为副高级及以上职称，来自儿科护理、产科护理、儿童保健及糖尿病护理等专业领域；从事GDM 患儿诊治、护理或教育工作≥10 年；能提出建设性意见并自愿参与本研究。共遴选16 位专家。专家基本情况，见表1。

表1 专家基本情况（n=16）

1.2 方法

1.2.1 构建初始问卷 条目池的制定步骤：本研究参考世界卫生组织（WHO）及联合国儿童基金会等国际组织共同制定的养育照护框架，对0～3 岁养育照护进行概念分析及内涵分解[7]，拟定与糖尿病母亲对0～3岁子代养育照护能力相关的5 个主题，分别为早期学习机会与安全保障、良好的健康、亲子关系、疾病知识、回应性照护与关注。结合国内外相关文献及教科书、专著等的建议，充分查阅儿童早期发展有关的文献及已有的婴幼儿养育量表[8-10]，构建问卷的初始条目池，由课题组对初始条目池中各个条目进行初步筛选，形成初始版本的糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力评价量表，包含1 级条目6 个、2 级条目60 个。

1.2.2 专家函询 遴选16 名专家评判量表内容。采用Likert 5 级评分法进行1 分（非常不重要）～5 分（非常重要）逐项评分。专家通过对条目的判断依据以及研究领域内容的熟悉程度进行评价并赋值量化进行计算。条目筛选原则为满分率＞20%、变异系数＜0.25及重要性均值＞4 分，若条目满足以上标准，予以保留，若不满足以上标准，则结合专家意见，经课题组讨论后决定量表条目是否保留。同时，在此环节对内容效度进行评价。以问卷星的形式通过微信将函询问卷发送给各位专家。

1.2.3 小样本预测试 为检验量表条目是否简单易懂，采用便利抽样法抽取山东某医院儿科保健中心登记的符合纳入标准的糖尿病母亲40 名进行预调查。预调查问卷包括糖尿病母亲一般资料调查表、糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力预调查问卷。

1.2.4 信效度检验 采用便利抽样法，选取2021 年3 月—6 月在山东省某三级甲等综合医院儿科保健中心、产科随诊的符合纳入标准的150 名糖尿病母亲且为子代的照顾者进行问卷调查，共发放问卷150 份，回收问卷150 份，问卷有效回收率为100%。正式调查问卷包括糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力问卷及一般资料调查表两部分。对数据进行分析后形成正式版糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力评价量表，验证性因子分析调查250 名研究对象，均为妊娠期糖尿病母亲，年龄（34.5±4.5）岁，对其进行信效度检验，形成最终量表。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。通过皮尔逊相关系数法、项目分析、结构效度、内容效度[条目水平的内容效度指数（I-CVI）=评分为4 分和5 分的专家人数/专家总人数，量表水平的内容效度指数（S-CVI）为所有条目内容效度指数的平均值]、折半信度、克朗巴赫系数及探索性因子分析等对量表进行评价。

2 结果

2.1 专家函询结果 2 轮专家函询问卷有效回收率均为100%，专家权威系数分别为0.84，0.76，均＞0.7，代表专家权威性较好，肯德尔和谐系数(Kendall's W值)分别为0.10，0.09（均P＜0.01)，代表专家一致性好。第1 轮函询综合专家的意见并结合小组讨论，删减条目4 个，增添1 个，合并1 个条目。第2 轮专家咨询，删减1 个维度、19 个条目，合并12 个条目，修正2 个条目，最终形成5 个维度、30 个条目的预试验版量表。

2.2 小样本预测试结果 量表的条目数无明显变化，但依据调查对象意见修改了部分条目的表述，如将条目3“知晓孩子意外事件的预防和处理”改为“知晓孩子意外事件的预防和处理（如异物窒息等）”，形成预调查版糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力评价量表。

2.3 问卷测评结果

2.3.1 项目分析 ①临界比值法分析。将问卷总分由低到高排列，低分组和高分组分别为总分前30%及后30%的受试对象，对两组得分进行t检验。②计算每个条目的临界比，结果显示各条目均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.2 探索性因子分析 将专家函询后包含30 个条目的量表进行因子分析，Bartlett's 球形检验显示，χ²=3 586.892，P＜0.001，KMO 值=0.680，符合因子分析的要求。通过主成分和最大方差旋转法分析，得出9 个公因子，其特征值均大于1，累计解释变异率为77.009%，结合最初构建的5 个维度及碎石图，限定公因子个数为5 个，其累计解释变异率为61.182%。以因子载荷＜0.5 为排除标准，其中“能及时发现孩子异常表现（如哭闹、语言、动作、神经心理发育等异常表现）”及“能及时纠正规范孩子的行为”2 个条目在各因子上载荷均＜0.5，故予以删除；条目“能根据婴幼儿生长发育及血糖等监测指标情况合理调整饮食”在2 个因子上的载荷均＞0.5，且差值＜0.20，故予以删除。剩余27 个条目因子载荷均＞0.5，载荷范围为0.524～0.849。将整理后的27 个条目进行因子分析，KMO＝0.673，Bartlett's 球形检验χ²=3 052.378，P＜0.001，符合因子分析的要求。采用主成分和最大方差旋转法，限定公因子数为5，得出累计解释变异率为63.375%。条目“能及时合理添加辅食并知晓辅食添加顺序”在2 个公因子上的载荷均＞0.5，故予以删除。将整理好的26 个条目再次进行因子分析，限定公因子个数为5，得出累计解释变异率63.377%，26 个条目因子载荷范围在0.540～0.870，无删减条目，将5 个公因子命名为早期学习机会与安全保障（因子1，10 个条目）、良好的健康（因子2，5 个条目）、亲子关系（因子3，4 个条目）、疾病知识（因子4，4 个条目）、回应性照护与关注（因子5，3 个条目）。因子分析法结果见表2。

表2 因子分析的载荷矩阵（n=150）

2.3.3 内容效度 本研究由9 名专家评定内容效度。S-CVI 取值为0.930，I-CVI 为0.780～1.000。

2.3.4 相关性分析 各因子间的相关系数范围为0.134～0.503，各因子与总量表间的相关系数范围为0.445～0.840，均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 因子与量表间的相关性分析（r 值）

2.3.5 信度分析 量表总Cronbach's α 系数为0.883，折半信度为0.712，5 个因子Cronbach's α 系数分别为0.648，0.649，0.780，0.808，0.913，折半信度分别为0.711，0.609，0.718，0.853，0.867。

2.3.6 验证性因子分析 采用AMOS 24.0 软件构建糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力的验证性结构方程模型，根据量表的维度及条目构建初始模型，根据修正指数对模型进行修正，最终形成的验证性因子分析模型拟合标准满足要求。见表4。

表4 结构方程模型的拟合指数

3 讨论

3.1 量表的理论依据及意义 现存的养育照护能力评价方法主要评价照顾者某方面的养育情况，如婴儿发展知识量表（Knowledge of Infant Developmental Inventory，KIDI）[11]、父母养育方式量表（the Parental Bonding Instrument，PBI）[12]及家庭环境观察评价量表（Home Observation for Measurement of the Environment，HOME）[13]等，以上量表均具有良好的信效度，广泛应用于评价0～3 岁婴幼儿父母养育情况。但以上量表均为评价0～3 岁婴幼儿父母养育情况的普适性量表，缺乏特异性。养育照护框架是由WHO 及联合国儿童基金会等国际组织共同制定[14]，近年来用于指导孕产妇及婴幼儿的系统化管理[15]，Richter 等[16]根据养育照护框架提出大规模促进婴幼儿发展的模式和策略，该研究表明，婴幼儿时期的养育护理减轻了对婴幼儿大脑发展的不利影响[17]。国际领导人呼吁采取行动，通过养育照护框架促进婴幼儿的健康成长与发展[18]。因此，本研究基于此框架，界定了糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护的定义，明确量表维度的划分，包含5 个维度、26 个条目，较全面地涵盖了糖尿病母亲的养育照护能力，如条目“能定期监测糖化血红蛋白、血清脂蛋白、血酮等生理、生化指标”“当不能确定如何照护管理糖尿病高危儿时，我会向医生或护士寻求帮助”“知晓血糖监测方法及血糖正常和异常范围”“能识别孩子血糖异常表现并及时处理”等，能较全面地反映糖尿病母亲的照护知识和行为，弥补了既往缺乏糖尿病子代母亲特异性量表的不足。此外，通过查阅0～3 岁婴幼儿养育照护相关文献，选择性纳入现有育儿评估量表中的条目，并结合糖尿病母亲子代的特点，初步构建量表条目池，条目测量内容覆盖范围相对全面，可作为评估糖尿病母亲对子代的养育照护能力的工具，分值越高，说明糖尿病母亲的养育照护行为能力越好。根据测评结果了解糖尿病母亲对其子代的养育照护能力，对养育照护能力差者进行有针对性的指导，以提高糖尿病母亲的养育照护能力，防止因照护不当而导致婴幼儿疾病风险增加。

3.2 量表信度 本研究所构建的糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力评价量表的总Cronbach'α 系数为0.883，5 个因子的Cronbach's α 系数分别为0.648，0.649，0.780，0.808，0.913，说明所构建量表的内部一致性较佳[19]。此外，本量表折半信度为0.712，高于0.7的标准[20]。

3.3 量表效度

3.3.1 结构效度 因子分析结果表明，量表条目的因子载荷均＞0.4 且无双载荷，累计解释变异率为63.377%，满足＞40%的要求。得出早期学习机会与安全保障、良好的健康、亲子关系、疾病知识、回应性照护与关注5 个公因子，分别对应WHO 制定的养育照护框架[21]中的5 个指标，表明因子分析结果与最初编制量表时的养育照护框架基本一致。本量表维度间的相关性为0.134～0.503，维度-量表总分间相关性为0.445～0.840，满足相关标准[22]。

3.3.2 内容效度 通常认为S-CVI 应达到0.800，I-CVI 应不低于0.780。本研究S-CVI 为0.930，I-CVI为0.780～1.000，提示该量表的内容效度较好。

4 小结

本研究初步构建了糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护能力评价量表，由5 个维度、26 个条目组成。量表的研制过程符合量表研发程序且经过验证，表明该量表具有良好的信度和效度，可较全面地反映我国糖尿病母亲对其子代的养育能力现状，对今后构建糖尿病母亲子代0～3 岁养育照护方案及框架提供了依据。但本研究在构建量表初期未对符合纳入标准的糖尿病母亲开展相关的质性访谈，今后随着量表的应用需进一步判断是否需要修改条目。此外，由于条件有限，未对编制的量表进行重测信度的检验，后期仍需大范围、大样本调查进一步分析量表的信效度。