基于柯式模型的骨伤科护士培训评价指标体系的构建

王 妍，洪海霞，翟 燕，肖 丽，李 飞，陈新华

山东中医药大学附属医院，山东 250014

随着现代工业、交通运输业以及建筑行业的快速发展，各种骨折创伤（如机器伤、车祸伤、重物砸伤、高处坠落伤）的发生率不断上升[1]，病人数量不断增加[2]，常合并不同程度的软组织损伤[3-4]。目前，国内关于护士培训指标体系构建的研究，多集中在新入职护士，尚未检索到规范化的骨伤科护士独立上岗的实践标准和培训体系[5]。因此，本研究以Kirkpatrick[6]提出的柯氏模型为理论框架，采用文献回顾法、质性研究法、德尔菲专家函询法和层次分析法，进行骨伤科护士培训评价指标体系的构建，为开展规范化的骨伤科护士培训提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 访谈对象 采用目的取样法抽取访谈对象。纳入标准：①从事骨伤科临床工作或教育工作者；②骨伤科工作年限≥10 年的临床护理人员；③具有中级及以上职称；④自愿接受访谈并同意录音者。排除标准：访谈过程中因各种原因退出者。共访谈10 人，年龄41～52 岁；职称：主任医师1 人，主任护师3 人，副主任护师4 人，主管护师2 人；学历：博士1 人，硕士7 人，本科2 人。

1.1.2 函询专家 入选标准：①从事骨伤科临床护理、临床医疗工作10 年及以上或从事骨伤科教育工作；②中级及以上职称；③本科及以上学历；④对本研究有较高的积极性，能够从不同的视角判断，提供比较全面的意见及建议。选择专家32 人，年龄（46.27±4.21）岁；学历：博士4 人，硕士18 人，本科10 人；职称：主任医师4 人，主任护师4 人，副主任医师2 人，副主任护师14 人，主管护师8 人；工作年限（25.18±3.57）年。

1.2 方法

1.2.1 质性研究 查阅大量文献后拟定访谈提纲，对10 名访谈对象进行半结构式访谈。访谈提纲如下：①您认为骨伤科护士需要具备哪些能力？②您所在医院的骨伤科护士是否进行上岗前专科化培训？如有，是怎样进行培训的？培训过程中存在什么问题？如何进行效果评价？③请您谈谈对目前骨伤科护理现状的看法。④您认为骨伤科有哪些专科护理？根据访谈内容，并以柯氏模型为基础，初步拟定骨伤科护士培训评价指标体系等级及条目，即4 项一级指标、13 项二级指标和45 项三级指标。

1.2.2 德尔菲专家函询 采用德尔菲专家函询法收集问卷，研究者亲自发放问卷或以电子邮件方式发放和回收专家函询表。采用Likert 5 级评分法请专家对指标的重要程度进行打分，1～5 分分别代表很不重要、不重要、一般重要、重要、很重要。

1.2.3 统计学方法 数据录入后通过EpiData 3.1、SPSS 23.0 软件包进行统计分析。采用均数、标准差、百分比（%）等进行描述性分析；应用Yaahp 10.3 软件进行指标权重的分析。

2 结果

2.1 专家的积极性及权威程度 专家积极系数用问卷回收率表示，两轮函询问卷回收率分别为100.00%、93.75%，有效率均为100.00%。专家的权威程度用权威系数（Cr）表示，是专家熟悉系数（Cs）和判断系数（Ca）的算术平均值。两轮函询中专家的权威系数分别为0.921，0.909。

2.2 专家意见的协调程度 用变异系数（CV）说明专家对某个指标重要性评分的波动程度，两轮函询后变异系数均在0.25 以下，说明专家意见趋于一致。采用肯德尔协调系数（Kendall's W 值）以及显著性检验进行分析，两轮函询中专家的Kendall's W 值分别为0.223，0.287，χ²检验均P＜0.001，说明经过两轮专家函询后，专家意见趋于一致，函询结果可取。见表1。

表1 专家意见协调系数及显著性检验

2.3 指标体系及其权重的确定 经过两轮专家函询，通过层次分析法（AHP）计算各级指标权重及组合权重，确定了骨伤科护士培训评价指标体系，包括4 项一级指标、15 项二级指标、51 项三级指标。见表2。

表2 骨伤科护士培训评价指标体系

（续表）

3 讨论

3.1 骨伤科护士培训评价指标体系构建的必要性骨伤病人需要长期卧床，肢体活动减少，极易出现骨骼和肌肉的退行性病变，且创伤常伴随多器官、多系统损伤，引起严重并发症，危及生命健康[7]。护士应做好骨伤病人的护理工作，否则可能造成严重不良后果[8]。骨伤科护士培训评价指标体系用于医疗机构进行横向和纵向的比较，通过评价护理质量，规范护士行为，进而保障病人安全[9]。目前，国内护士培训评价指标体系多为新入职护士，虽已有骨伤科护士专科培训基地，但尚未检索到一套规范化的骨伤科护士独立上岗的实践标准和培训评价体系。因此，构建骨伤科护士培训评价指标体系具有积极意义。构建骨伤科护士培训评价指标体系，不仅能够体现骨伤科的专业特色，而且可以为客观评价骨伤科专科护士培训质量提供依据。

3.2 函询结果的可靠性 本研究选取的函询专家来自北京、山东、江苏、广东等12 所三级甲等综合性医院，覆盖医疗和护理领域，专家从事骨伤科医疗或护理工作10 年以上，函询意见具有较好的代表性和权威性。专家权威系数是衡量专家代表性和权威性的量性指标，一般认为专家权威系数≥0.70 为可接受范围[10]。本研究结果结果显示，函询专家具有较高的权威性，对指标体系的预测精度较高。另外，本研究两轮函询问卷的回收率分别为100.00%、93.75%，表明函询专家对本研究的积极性较高。经两轮函询后，变异系数均＜0.25，Kendall's W 值分别为0.223，0.287，经χ²检验，P＜0.001，表明两轮函询后，专家对指标的意见基本一致，函询结果可靠。

3.3 指标体系的专科特点 在构建指标内容过程中，选择能体现骨伤科专科特点的指标，如指标“具备完善的不同类型骨伤病人常规护理措施”“掌握骨伤科急症病人处理规程”“开展各骨伤专科特色康复与宣教”等，函询结果显示专家一致认为这些条目比较重要，体现了骨伤科护士培训的专科特点[8]。

3.4 指标体系的内容分析 本研究以柯氏模型为理论框架确定的骨伤科护士培训评价指标体系包括4 项一级指标、15 项二级指标和51 项三级指标，涵盖规范化培训过程中骨伤科护士在反应层、学习层、行为层、结果层的表现，与尚星辰等[11-12]研究结果一致。

3.4.1 反应层 本研究中，反应层可以对组织管理、规章制度、培训条件、培训方案等方面进行评价，并了解培训者的出勤情况。结果显示，三级指标中“临床实践基地骨伤科病种多样，满足实践需求”“具备配置充足的教学硬件设施”“培训大纲全面、内容符合骨伤科专业特点及实际工作，反映最新成果和进展”“考核方式多样，包括理论考试、操作考试、问卷调查、深度访谈及作业完成情况”等条目的重要性评分较高，说明专家一致认为培训方案的制定是评价指标体系的重要内容，是高质量培训的保障，且培训基地规模、教学硬件设施的建设也是不可忽视的因素。研究还表明，带教老师的水平是骨伤科护士培训的关键，提示在开展培训时应规范师资准入标准并加强监督。在培训方案中，本研究将学员考勤情况纳入考核内容，以不同形式对学员进行考核，并在培训结束后定期检测以反馈培训信息，形成了培训环节的闭环，有利于提高培训质量。

3.4.2 学习层 学习层评价的主要内容包括理论知识、操作技能、专业态度和人文关怀，全面了解骨伤科护士通过培训所获得的知识、技能、职业素养提升[13]。本研究结果显示，理论知识及操作技能的专家重要性评分均为满分，说明骨伤科护士培训后的专业知识与技能是考核的主要方向。通过整合专家函询意见发现，骨伤科病人在受伤后多行动不便，为满足其多样化、多层次健康服务需求，除加强基本理论知识、常见临床护理操作技术培训及专业知识培训外，人文素养的培训越来越受到重视[14]。因此，除基本专业态度外，本研究在学习层增加二级指标“人文关怀”，旨在提升骨伤科护士对指导病人生活护理及康复训练的人文关怀能力，从而提高骨伤科护士综合素质。

3.4.3 行为层 行为层评价内容为通过培训后骨伤科护士在临床工作中对所学知识的讲授、管理及科研状况。在本研究中，行为层下设二级指标为临床管理能力、护理教学能力、科研能力，行为层在一级指标中所占权重最大，表明专家一致认为培训的最终目的是提高骨伤科护士照护病人的能力，开展专科教学，进而提高相关专业的科研能力。骨伤科病人除创伤骨折外，常伴有其他系统损伤，且骨伤类型多样。因此，护理难度不容小觑。本研究结果显示，三级指标“参与骨伤专科护士培训带教工作”“具备照护不同骨伤类型病人的能力”“及时评估病人病情变化并进行有效处理”的组合权重分别为0.074，0.071，0.071，指标内容均为具体行为，再次说明骨伤科护士对病人的照护能力是培训考核的重要内容。

3.4.4 结果层 结果层主要评价骨伤科护士培训后的效果，本研究纳入个人效益、组织效益、辐射效益3 个方面对其进行评价。通过专家访谈发现，现存的大多数培训评价体系多集中在对培训后的个人发展及工作质量的评价，忽略了将培训内容进行分享、传递等所带来的辐射效益。因此，本研究在二级指标中增加辐射效益指标，结果显示其权重系数为0.129，体现了知识传递的重要性，与吴培香等[15]的研究结果一致。刘胜超[16]研究发现，只有通过不断的继续教育才能为病人提供优质的服务，提高病人满意度。因此，本研究结合专家函询意见，构建包括病人满意度、科室不良事件发生率及投诉率等指标，以全面评价学员培训后所产生的组织效益，有效反映其临床工作效果。

4 小结

本研究基于柯氏模型理论，采用质性研究法、德尔菲法和层次分析法，构建了骨伤科护士培训评价指标体系，从全过程、全方位对培训效果进行评估，并确定了各指标的权重系数，可为指导骨伤科护士规范化培训工作提供反馈依据。由于时间及经验不足，本研究构建的指标体系还需进一步明确各级指标的测评方式，以便开展临床实践与应用。