2016至2020年山东省某三级综合医院肺炎克雷伯杆菌的分布与耐药性变迁研究

秦 丽，张 锋，赵书平*

（1.青岛大学附属泰安市中心医院临床检验中心；2.青岛大学附属泰安市中心医院超声诊疗中心，山东 泰安 271000）

肺炎克雷伯杆菌是引起下呼吸道感染、尿路感染及败血症等院内感染及社区感染最常见的重要致病菌之一[1]。随着临床抗菌药物滥用情况的发生率逐渐增加，肺炎克雷伯杆菌耐药性逐渐增强[2]，给临床预防和治疗该病菌导致的感染带来困难。基于此，本研究对青岛大学附属泰安市中心医院近五年的临床标本中分离的肺炎克雷伯杆菌的分布与耐药性进行回顾性分析，旨在为临床治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2020年12月期间青岛大学附属泰安市中心医院临床各类标本中分离的肺炎克雷伯杆菌（剔除同一患者相同部位分离的重复菌株），共计4 264株（其中2016年669株，2017年781株，2018年983株，2019年898株，2020年933株）。

1.2 菌株鉴定与药敏试验 细菌的分离、培养严格按照《全国临床检验操作规程（第4版）》[3]进行，使用全自动细菌分析仪（西门子医疗系统有限公司，型号：WalkAway 96 PLUS）进行鉴定和药敏试验，部分药物试验采用纸片扩散法进行补充。

1.3 结果判断与数据分析方法 药敏实验结果参照美国临床实验室标准化协会（clinical laboratory standards institute, CLSI）[4]的标准判断。数据使用WHONET5.6软件进行分析。

2 结果

2.1 肺炎克雷伯杆菌的检出情况 2016年1月至2020年12月期间临床标本共分离细菌35 730株，其中肺炎克雷伯杆菌4 264株，检出率为11.93%。各年肺炎克雷伯杆菌的检出数量依次为：669株、781株、983株、893株和933株。各年检出率依次为10.82%、11.46%、12.51%、11.48%和13.22%。

2.2 抗菌药物的敏感性 肺炎克雷伯杆菌对头孢菌素的耐药率分布在20.5%～52.2%，耐药率逐年下降；对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率呈上升趋势，为10.1%～20.1%；对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率一直比较低（＜11.5%）；对阿米卡星的耐药率为4.8%～9.5%；对左氧氟沙星与环丙沙星的耐药率分别为22.6%～27.2%与28.3%～33.7%；对碳青霉烯类药物耐药率7.3%～11%，见表1。

表1 肺炎克雷伯杆菌对20种抗菌药物的耐药率情况(%)

2.3 肺炎克雷伯杆菌感染的科室分布情况 肺炎克雷伯杆菌感染的科室分布主要为神经外科和重症医学科，所占比例分别为14.66%和13.51%，见表2。

表2 肺炎克雷伯杆菌感染者临床科室分布情况

2.4 肺炎克雷伯杆菌菌株标本来源分布情况 检出率最高的标本为痰液（60.44%），其次是尿液（18.08%）与血液（7.86%），见表3。

表3 肺炎克雷伯杆菌的标本来源分布情况

3 讨论

肺炎克雷伯杆菌是引起医院和社区感染的重要的条件致病菌，其可定植于人体的呼吸道和消化道，在机体免疫低下时引起呼吸系统、泌尿系统和血液系统的相关感染。我国CHINET细菌耐药性监测结果显示，肺炎克雷伯杆菌一直是仅次于大肠埃希菌的第二大致病菌[5-8]。青岛大学附属泰安市中心医院近五年间肺炎克雷伯杆菌的检出数量不断增多，但检出率变化不大，总检出率为11.93%，各年度检出率10.82%～13.22%，均低于胡付品等[5-8]报道的我国三级医院肺炎克雷伯杆菌的检出率；但高于黄晓琳等[9]报道的广州暨南大学附属第一医院肺炎克雷伯菌的检出率。以上结果说明不同地区肺炎克雷伯杆菌的检出情况存在显著差异。

青岛大学附属泰安市中心医院肺炎克雷伯杆菌对头孢菌素类药物的耐药率相对较高，第一、二、三、四代头孢菌素的耐药率均高于全国细菌耐药监测网公布的数据[10]。三代头孢菌素中头孢噻肟的耐药率较高，为33.7%～47.1%，头孢他啶耐药率较低，为20.5%～30.3%。周迎端[11]研究发现头孢他啶对肠杆菌科细菌体外抗菌活性优于头孢曲松。因此临床医师经验性选择头孢菌素类药物时治疗肠杆菌科细菌感染时应选用头孢他啶，避免选用头孢噻肟。

五年间头孢菌素类药物的耐药率呈现了逐步降低的趋势，以2018年下降最明显。造成以上结果可能的原因是：青岛大学附属泰安市中心医院积极落实国家抗菌药物临床合理应用的相关政策，并加强医院感染的预防与控制。在含酶抑剂的复合药物中，哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低，分别为9.1%～13%，10.1%～20.1%，尤其是哌拉西林/他唑巴坦可作为治疗肺炎克雷伯杆菌引起感染的经验性用药，与郑钦钦[12]报道的结果一致。五年间氨基糖苷类药物的耐药率整体变化不大，阿米卡星的耐药率一直低于10%，显著低于庆大霉素和妥布霉素，与黄晓琳等[9]的研究结果相近。喹诺酮类药物中，左氧氟沙星的耐药率低于环丙沙星，五年间两者的耐药率均变化不大。

本研究分离的肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类抗生素仍具有高度敏感，五年间耐药率均低于CHINET细菌耐药性监测结果[8]，2016年-2018年耐药率逐年增高，2018年耐药率最高（11%）。2019-2020年又逐渐下降，2020年耐药率为7.3%。研究表明肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物耐药的主要原因是产生碳青霉烯酶，常见的有丝氨酸型碳青霉烯酶（KPC-2型为主）、金属β内酰胺酶（如NDM-1、IMP型等）及苯唑西林酶，部分菌株可同时合并外膜蛋白的缺失及外排机制的活跃。然而，各地区间因抗生素使用不同，耐药基因的流行情况也存在一定差异[13-17]。如张顺等[18]通过检测宁波地区的耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌发现，KPC-2与IMP-4是该地区的主要碳青霉烯酶基因，未发现NDM-1基因。同样，刘衍伶等[19]报道，KPC-2型碳青霉烯酶是江西地区此类细菌对亚胺培南、美罗培南耐药的主要原因；王建友等[20]报道，乐清市地区碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯杆菌中，69.2%的菌株携带KPC-2型碳青霉烯酶，12.5%携带NDM-1基因，此外，28.3%菌株同时携带KPC-2和IMP-4，耐药基因呈多态性。而在北美地区[21]，除KPC-2和NDM-1碳青霉烯酶基因的检出率占绝对主导外，OXA-48型碳青霉烯酶的检出率也逐渐增高，但在我国，此类现象尚未被普遍发现。

本研究组员曾对2014年临床分离的13株耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌进行耐药基因筛查及同源性分析后发现，13株菌株全部携带blaKPC-2基因，其次为blaNDM-1基因，这说明blaKPC-2也是青岛大学附属泰安市中心医院肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要原因[22]。多数菌株都是多耐药基因携带株，或部分菌株中同时存在了两种产碳青霉烯酶基因，这种泛耐药菌株的存在给临床治疗带来了极大困难。从近年来的文献可得知，全球产KPC肺炎克雷伯杆菌的主要序列型为ST258[23-25]，而我国YANGQ等[26]通过研究我国国内此类细菌后发现，ST11是我国的优势序列型。青岛大学附属泰安市中心医院流行的耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌也以克隆类型ST11为主，散在的发现了ST2与ST1621[22]，这与国内的相关报道[13-15,26]具有一致性。脉冲场凝胶电泳结果显示，在同一病房分离的几株耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌具有100%的同源性（均为ST11）[22]，提示青岛大学附属泰安市中心医院的此类菌株在一段时间内存在爆发流行现象，临床医生应注意手部卫生与医院感染的防控。

青岛大学附属泰安市中心医院肺炎克雷伯杆菌主要标本来源是痰液，其次是尿液和血液，与类似文献报道[27-28]相符。可能是因为肺炎克雷伯杆菌是引起下呼吸道感染的主要致病菌，而且痰液标本相对容易获得。主要分布科室为神经外科和重症医学科，与相关文献报道一致[29-31]，这两个科室的患者大多基础疾病多、抵抗力低下，接受各类侵袭性操作较多，使肺炎克雷伯杆菌更容易侵入机体而引起感染。

综上所述，青岛大学附属泰安市中心医院不同时间分离的肺炎克雷伯杆菌对临床常用的抗菌药物的耐药率相差较大，对头孢菌素类抗生素耐药性较高，对酶抑剂的复合药物耐药率低；青岛大学附属泰安市中心医院肺炎克雷伯杆菌是重症医学科和神经外科患者呼吸道感染的重要病原菌之一。动态监测肺炎克雷伯杆菌的耐药性变迁与临床分布，不但能预防院内感染的发生，而且有助于临床医师经验使用抗菌药物，防止治疗失败的发生。