关岭地区1 519例儿童听力筛查结果及影响因素分析

杨 凯 ，杜 波 ，柴 龙 ，郭 亮 ，李 进 ，方 娟 ，樊 华 ，陈建忠 ，杨 梅 ，岳龙飞

（1.贵州省安顺市人民医院耳鼻咽喉科；2.关岭县人民医院耳鼻咽喉科，贵州 安顺 561000）

儿童成长发育期间一旦发生听力损失，可能造成交流、认知、语言、阅读及社交和情感发展的延迟，甚至影响其今后的教育及就业。听力筛查工作旨在对儿童的听力损失实现早发现、早干预，我国从国家层面出台政策为听力筛查工作提供政策支持和技术指导，相继出台了《新生儿疾病筛查管理办法》（http://www.gov.cn/flfg/2009-03/05/content_1251319.htm）及《儿童耳及听力保健技术规范》（http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=23623f839ce64d0498e3d372115ecef8），从新生儿听力筛查到儿童听力筛查，力争实现对学龄前儿童听力保健的全覆盖。新生儿听力筛查针对的是一个时间点，主要是出生时，旨在早发现先天性听力损失的患儿并及时干预。儿童听力筛查是一个时间段的随访，无论是高危儿童还是已经通过新生儿听力筛查的儿童，都有必要进行一个动态的随访，以此及时地发现和干预迟发性、渐进性、获得性的听力损失。虽然我国绝大部分地区已开展听力筛查工作多年，但是在贵州省经济不发达的偏远地区和医疗条件较差的贫困地区，听力筛查工作的开展依然落后[1]，调查表明家长重视程度不够及筛查机构宣传力度不够为主要原因。贵州省开展新生儿听力筛查工作起步较晚，已开展新生儿听力筛查的各级单位在听力筛查、患者转诊、宣教及随访等方面与其他省份、发达地区差异较大[1-2]，2018年贵州省筛查率仅69.7%，深圳市2017至2019年筛查率为95.55%，差异明显。本研究通过在贵州省安顺市关岭县进行儿童听力筛查，了解当地听力筛查工作的开展情况，探索适合基层医院的儿童听力筛查方式。

1 材料方法

1.1 一般资料 研究对象为2019至2020年关岭县8家幼儿园在读儿童，包括4所公立幼儿园，4所私立幼儿园，除筛查期间未到校者，共有1 519例，其中男童832例，女童687例，平均（4.44±1.14）岁。

1.2 筛查前发放家庭情况问卷 内容包括：儿童及父母基本情况，出生情况、疾病史、新生儿听力筛查情况，母亲孕期患病史等。叮嘱其家长填好后收回，进行统计分析。儿童由保健老师带领，以班级为单位，依次排队进入房间检查。医师分为初检组、处置组、筛查组，每组由2～3名医师负责。初检组检查外耳及电耳镜检查，发现耳耵聍转处置组，其余均到筛查组候检。筛查组在远离教室相对较安静的房间进行筛查，噪声水平须在40 dB(A)以下，使用筛查型畸变产物耳声发射仪（DPOAE），DPOAE检查显示结果：Pass（通过）或Refer（未通过），双耳分别测试，首次测试未通过者，复测1～2次，复测有一耳仍未通过者，记录为“未通过”，记录到转诊名单。

1.3 观察指标 初筛“未通过”儿童转至关岭县人民医院复筛，复筛采用DPOAE(MADSEN Type 1077）及自动听性脑干反应（ABR）（Test system MB 11）。如有一侧耳未通过者，转诊至安顺市人民医院听力中心进一步检查，包括纯音测听、行为测听（MADSEN听力计1066）、声导抗（MADSEN Zodiac 1096 SA Clinical）、耳声发射（MADSEN CAPELLA）、听性脑干反应（ABR）（ICSChartr EP 200），无法配合行为测听的儿童需完成及听性稳态反应（ASSR）（ICSChartr EP 200），为进一步明确听力损失原因可行颞骨CT、核磁共振（MRI）等检查。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初筛及复筛结果 1 519例儿童，63.5%（964/1 519）未行新生儿听力筛查，初筛通过1 307例，未通过212例，初筛通过率为86.04%（1 307/1 519）；212例到县人民医院复筛，通过162例，合计总通过率为96.7%（1 469/1 519），未通过50例需转诊，转诊率为23.6%（50/212）。不同民族（χ2=5.297，P=0.258）、不同性别（χ2=0.475，P=0.490）、不同年龄段（χ2=6.722，P=0.081）、不同出生时孕周（＜37周、≥37周）（χ2=0.981，P=0.322）、是否患新生儿黄疸（χ2=0.002，P=0.964）等组别间儿童听力筛查未通过率差异无统计学意义；是否患新生儿窒息（χ2=6.018，P=0.014）、父亲是否吸烟（χ2=4.288，P=0.038）组间儿童听力筛查未通过率差异有统计学意义。

表1 不同民族、性别、年龄段儿童听力筛查结果比较（例）

将性别、民族、出生时孕周、新生儿窒息、新生儿黄疸、父亲吸烟纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：出生时孕周＜37周（早产）（P=0.022）、新生儿窒息（P=0.026）、父亲吸烟（P=0.034）使儿童听力筛查未通过的风险增加，见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.2 听力诊断结果 50例未通过听力筛查的儿童，接受纯音测听、声阻抗、行为测听、耳内镜等检查。结果：听力正常21例（42%）。分泌性中耳炎18例（36%），单耳12例，双耳6例，听力损失均为传导性，轻度15例、中度3例。咽鼓管功能不良8例（16%），单耳6例，双耳2例，其中5例为轻度传导性聋，3例听力正常。感音神经性听力损失3例（6%），该3例患儿经完善耳声发射、ABR、ASSR、颞骨CT等检查，确诊为听神经病1例，听力损失为双耳重度，另外两例病因不明，1例为双耳重度听力损失，1例为右耳重度听力损失。

3 讨论

从目前来看，我国的新生儿及儿童听力筛查工作取得一定进展，但在贵州省内，新生儿及儿童的听力筛查工作进展不理想[3]。究其原因，本研究认为可能与以下几个方面有关。第一，家长重视程度不够。本次研究的1519儿童中，964（63.5%）名儿童未行新生儿听力筛查，本地区目前新生儿听力筛查属于自费项目，对于贫困家庭来说，筛查费用和往返的车费，都是不小的开销。对于孕期妇女及婴儿来说，旅途劳顿也是需要考虑的因素。因此，一部分贫困家庭放弃了筛查，或是筛查未通过时放弃进一步的检查。第二，基层医院人才、设备缺乏。贵州省调查显示负责听力筛查科室以产科较多[1]，占39.8%，儿童保健科占28.6%，耳鼻喉科占19.2%，并且在总结中提到总体表现为筛查率低、房屋仪器等硬件设施不健全、宣教形式局限、随访管理不全面、人才队伍不固定。听力学人才的严重缺乏似乎是世界性的问题，美国学者也有同样的担忧，在他们的一些机构中，听力筛查可以由各种人员执行，如楼层护士、志愿者或患者护理技术人员，但是这些人员都不如经验丰富的听力学家。在瑞典[4]，由儿童保健中心的护士负责大部分听力筛查工作，少部分地区由听力诊所的听力学家负责。一般来说，耳声发射（OAE）与自动听性脑干反应（AABR）、纯音筛查、筛查声导抗是听力筛查的几种常用设备，对一部分患者采用两种设备联合筛查能提高准确率。但是，贵州省绝大部分机构（89.6%）[1]仅配备了诱发性耳声发射（DPOAE），因为其操作简便，而其余设备因为专业性强、操作相对复杂，很多机构都放弃了这些选择。

本研究对性别、民族、出生时孕周、新生儿窒息、新生儿黄疸、父亲吸烟进行多因素Logistic回归分析，结果显示：孕周＜37周、新生儿窒息、父亲吸烟使儿童听力筛查不通过的风险增加。早产儿常合并低体重、肺部疾病等，一项俄罗斯的研究显示，186例早产儿（＜32周）中14例（7.5%）有听力障碍[5]，此外，重症监护病房住院、耳毒性药物、产后感染、新生儿窒息均可能对儿童的听力造成影响[6-7]。窒息可能使耳蜗小血管痉挛、毛细血管供血不足等，另外，胆红素具有神经毒性，可能会影响蜗后神经元突触传递，从而影响儿童听力[7]，但本次研究数据显示是否患新生儿黄疸组别间儿童听力筛查未通过率差异无统计学意义。汉族儿童与少数民族儿童未通过率差异无统计学意义，与此相同的研究是2009年王幼勤的调查结果显示少数民族儿童听力残疾率（2.18%）与汉族儿童听力残疾现患率（1.73）差异无统计学意义；少数民族的听力减退和听力残障的现患率与汉族比较，差异无统计学意义[8]。近年来随着各地城镇化的发展，少许民族地区基础设施、居住环境卫生条件等改善，汉族与少数民族杂居，使得生活习惯等差别逐渐减少，故而在疾病的发生发展方面亦有相似之处。LAMPRECHT-DINNESEN A等[9]研究认为在男婴耳蜗长度及外耳道容积均大于女婴，可能造成听力筛查结果的性别差异，本次研究结果性别无差异。年龄较小的儿童外耳道容积较小，配合程度不佳，可能影响筛查结果，但本次研究结果各年龄组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

DEDHIA K等[10]在研究提到，分泌性中耳炎引起短暂性听力损失是儿童听筛未通过的重要原因之一，并且暂时性听力损失的发病率远远高于永久性听力损失的发病率。本次研究前期的流行病学调查中，当地县人民医院一年内就诊的耳科儿童患者中分泌性中耳炎占21%（34/161），本次筛查中最终接受听力学诊断的38例儿童中，分泌性中耳炎16例（42%）。国内多项儿童听力筛查研究中分泌性中耳炎检出率均较高，马晶等[11]在黄石的听力筛查中分泌性中耳炎检出率约为65.2%（47/72），李娟娟等[12]在深圳市龙岗区筛查项目中约占25.26（168/665）。分泌性中耳炎多因感冒、中耳感染、中耳腔存在负压等而产生，本研究中16例分泌性中耳炎的患者中，有10例儿童父亲吸烟，尽管被动吸烟与分泌性中耳炎发病的相关性目前存在争议。支持者认为烟草可直接损失咽鼓管黏膜、导致咽鼓管表面活性物质减少，还能使机体处于不利状态，增加了咽鼓管损伤的可能。虽然其具体的机制尚待进一步的研究证实，但是远离吸烟环境降低分泌性中耳炎发病率的可能性是存在的[13]。

在 The American Academy of Audiology：Childhood Hearing Screening Guidelines中建议：3岁及其以上儿童使用纯音筛查；3岁以下，发育能力无法接受纯音筛查的学龄前和学龄儿童使用耳声发射筛查；如果以上两种方式未通过，需在第二阶段中行鼓室声导抗筛查，这是一个完整、理想的筛查设备体系；但他们同时也提到，应该依据地区的资源、筛查环境、筛查儿童的特征和专业技术人员操作水平来选用适当的听力筛查设备[14]。我国基于国情，于2013年出台了《儿童耳及听力保健技术规范》，指出：对0～6岁儿童，听力筛查采用听觉行为观察法或便携式听觉评估仪，有条件的单位可采用诱发性耳声发射进行筛查。本次研究使用诱发性耳声发射（DPOAE）筛查，总的未通过率50/1 519（3.3%）。诱发性耳声发射检查过程中的噪声是一个重要影响因素，所以在安静、没有或较低背景噪声的环境中可以得到较可靠的结果，本次研究在选择筛查目标幼儿园时将部分环境噪声超标的单位排除，最终选择8家环境噪声符合筛查标准的幼儿园。DPOAE筛查耗时少，适合连续的大规模筛查工作，EISERMAN W等[15]报道，在学龄前儿童筛查中平均费时4.8 min完成1例耳镜检查及DPOAE筛查，在环境背景噪声低且儿童配合良好的情况下，筛查过程耗时可少于1 min。本次研究中数家单位在园儿童有200～300例，选择DPOAE可以在1～2 d内完成筛查工作，耳声发射筛查平均耗时1～3 min/人次。耳声发射检查延时主要与儿童不配合、中耳顺应性差、环境噪声、操作水平等有关。总的来看，纯音筛查及声导抗筛查更加专业，更加准确，更符合国际标准，但是我国听力学人才极度缺乏，基层医院欠缺专业的筛查设备。从目前的国情来看，耳声发射筛查操作简便，采购费用不高，环境适应能力强，依然是我国基层单位儿童听力筛查的重要设备。

本地区有待进一步加强听力筛查的宣传，加大设备投入及人才培养，加强随访管理，以推动儿童听力筛查工作更加完善。在本项目开展的同时，本研究的成员已开始探索分级儿童听力筛查模式，力争在紧密型医联体医院中形成完善的分级听力筛查体系。在过去的20年里，基因技术的显著进步促进了儿童听力损失病因诊断进入基因时代，我国发达地区新生儿及儿童听力的筛查模式已逐渐从单一依靠听力设备升级到联合耳聋基因筛查，但对于贫困地区来说，听力筛查工作需要进一步提高工作质量，依然是任重而道远。