瑞芬太尼 - 丙泊酚复合麻醉联合手术室护理干预在甲状腺癌根治术患者中的效果观察

郝美红，付 淼

（北京肿瘤医院麻醉科，北京 100142）

甲状腺癌是常见的恶性肿瘤之一，临床上多采取甲状腺癌根治术治疗，全身麻醉为术中常用麻醉方式，虽然可有效保证患者呼吸道通畅，但是麻醉药物的不同，对于患者应激反应与血流动力学指标的影响均存在差异。芬太尼为合成的苯基哌啶类药物，属强效麻醉性镇痛药，起效较快；丙泊酚是一种快速、短效静脉麻醉药，与芬太尼联合应用安全有效，但易发生躁动不良反应，严重者可出现呼吸抑制[1]。相比于芬太尼，瑞芬太尼由体内非特异性酯酶代谢，起效更快，对μ受体亲和力较高，可减少术中丙泊酚所致的呼吸抑制，镇痛效果好，毒性较小[2]。由于患者缺乏对甲状腺癌的认知，普遍存在焦虑和抑郁情绪，手术操作属于一种刺激源，可能引发患者心理障碍，直接影响治疗效果和预后，患者术后也易形成喉头水肿，造成窒息，因此需联合护理干预。手术室护理干预贯穿术前、术中、术后整个过程，通过了解患者临床症状，关注患者心理状况，予以干预措施，以降低患者焦虑、抑郁情绪，同时密切监测患者的生命体征，降低不良反应发生率[3]。本研究旨在探讨瑞芬太尼 - 丙泊酚复合麻醉联合手术室护理干预对甲状腺癌根治术患者血流动力学与应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2021年5月期间北京肿瘤医院收治的114例行甲状腺癌根治术的患者，按照随机数字表法将其分为对照组（57例）和观察组（57例）。对照组中男、女患者分别为29、28例；年龄34～76岁，平均（50.41±8.26）岁；体质量42～79 kg，平均（53.52±3.63） kg；美国麻醉医师协会（ASA）[4]分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级31例。观察组中男、女患者分别为31、26例；年龄35～79岁，平均（50.52±8.24）岁；体质量44～78 kg，平均（53.58±3.65） kg；ASA 分级：Ⅰ级 24例，Ⅱ级33例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[5]中关于甲状腺癌的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；超声检查有病灶显示者；颈部有肿块者；细针穿刺细胞学诊断结果阳性者等。排除标准：严重肝、肾功能不全者；神智不清者；对麻醉药物过敏者等。本研究已经院内医学伦理委员会审核批准，且患者及其家属均已签署知情同意书。

1.2 麻醉与护理方法

1.2.1 麻醉方法 患者进入手术室前0.5 h，肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（四川美大康华康药业有限公司，国药准字H51021427，规格：1 mL∶0.5 mg）+0.05 mg/kg体质量咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格：2 mL∶2 mg），进入手术室后，两组患者均进行麻醉诱导：静脉滴注0.3 mg/kg体质量依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格：10 mL∶20 mg），1～2 mg/kg体质量氯化琥珀胆碱注射液（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020599，规格：2 mL∶100 mg），0.2 mg/kg体质量注射用盐酸瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421，规格：2 mg）。麻醉维持：对照组患者给予0.25 mg/（kg·min）枸橼酸芬太尼注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字 H20123298，规格：10 mL∶0.5 mg）和 4 mg/（kg·h）丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20143369，规格：50 mL∶1 g）持续静脉泵入。观察组患者给予 0.25 mg/（kg·min）盐酸瑞芬太尼和 4 mg/（kg·h）丙泊酚乳状注射液持续静脉泵入。手术操作完成后停止麻醉，术后均观察24 h，若有相关不良反应发生，及时采取相应措施予以处理。

1.2.2 护理方法 两组患者围术期均采取手术室护理干预：①术前了解患者相关疾病情况并进行评估，对患者详细讲解术前准备、手术方法相关内容及相关注意事项等，使患者对手术治疗具有全面的了解，进而提高患者依从性；与患者沟通并解答疑问，安抚术前焦虑、紧张情绪并进行心理疏导，帮助患者树立信心，积极配合治疗和护理工作。②进入手术室给患者介绍器械用途，减轻患者恐惧感，同时调节手术室的灯光与温度，术中密切监测患者生命体征，并灵活调整患者的体位，避免由于头低肩高的卧位保持时间过长导致患者出现恶心呕吐、头颈部疼痛等不良反应，进入关闭创口阶段时，可调整为正常体位，并进行适当的头枕部按摩措施，缓解患者的疼痛程度。③术后以低枕平卧位送回病房，并及时监测患者的血氧饱和度（SpO2）与生命体征，注意保持引流通畅，及时吸出气道的痰液，保持呼吸道通畅；待患者生命体征稳定后，可指导患者进行简单的肌肉放松训练，帮助身体快速恢复，并按时对伤口进行换药，避免出现感染。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术后恢复情况，包括反应恢复时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间。②比较两组患者术后0.5、3、12 h的镇痛效果。采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]评估，VAS评分总分为10分，分数越高疼痛越剧烈。③比较两组患者麻醉前、气管插管时、切皮时血流动力学指标水平。采用心电监护仪监测两组患者舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）水平，采用血气分析仪检测SpO2水平。④比较两组患者术前、术后24 h血清白细胞介素 -6（IL-6）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）水平。分别于术前、术后24 h采集两组患者静脉血5 mL，离心（3 500 r/min转速，10 min时间）取血清，采用化学发光免疫分析法检测血清IL-6水平，采用放射免疫法检测血清NE、Cor水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况 与对照组比，观察组患者反应恢复时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间均显著缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较( ±s , min)

表1 两组患者术后恢复情况比较( ±s , min)

组别 例数 反应恢复时间 自主呼吸恢复时间 拔管时间 睁眼时间对照组 57 16.74±5.12 9.62±3.10 19.22±5.17 11.85±5.12观察组 57 9.87±3.17 3.84±1.01 10.46±4.03 8.82±3.56 t值 8.613 12.536 10.089 3.668 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 镇痛效果 术后0.5～12 h，两组患者VAS评分均逐渐降低，且不同时间点观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者镇痛效果比较( ±s , 分)

表2 两组患者镇痛效果比较( ±s , 分)

注：与术后0.5 h比，*P＜0.05；与术后3 h比，#P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术后0.5 h 术后3 h 术后12 h对照组 57 3.69±0.21 2.85±0.54* 2.32±0.39*#观察组 57 3.17±0.20 2.38±0.42* 1.96±0.28*#t值 13.538 5.187 5.661 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血流动力学 与麻醉前比，气管插管时、切皮时对照组患者HR、DBP、SBP水平均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而观察组患者HR、DBP、SBP水平组内比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者SpO2水平不同时间点组内与组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者血流动力学指标水平比较(±s)

表3 两组患者血流动力学指标水平比较(±s)

注：与麻醉前比，*P＜0.05；与气管插管时比，#P＜0.05。HR：心率；SpO2：血氧饱和度；DBP：舒张压； SBP：收缩压。1 mmHg =0.133 kPa。

SpO2(%)麻醉前 气管插管时 切皮时 麻醉前 气管插管时 切皮时对照组 57 82.54±8.77 86.67±7.12* 94.23±7.78*# 96.24±2.79 96.41±2.63 96.52±2.57观察组 57 82.55±8.79 82.70±8.73 82.92±8.74 96.31±2.77 96.56±2.64 96.64±2.52 t值 0.006 2.661 7.297 0.134 0.304 0.141 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 HR(次/min)组别 例数组别 例数 DBP(mmHg) SBP(mmHg)麻醉前 气管插管时 切皮时 麻醉前 气管插管时 切皮时对照组 57 73.56±9.55 78.21±12.41* 87.52±11.37*# 121.45±8.26 125.43±9.32* 134.12±9.17*#观察组 57 73.59±9.58 73.60±9.52 73.86±9.57 121.48±8.22 121.54±8.27 121.69±8.25 t值 0.017 2.225 6.939 0.019 2.357 7.608 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 血清IL-6、NE、Cor水平 与术前相比，术后24 h两组患者血清IL-6、NE、Cor水平均显著升高，但观察组与对照组比显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血清IL-6、NE、Cor水平比较(±s)

表4 两组患者血清IL-6、NE、Cor水平比较(±s)

注：与术前比，△P＜0.05。IL-6：白细胞介素 -6；NE：去甲肾上腺素；Cor：皮质醇。

IL-6(pg/mL) NE(μg/L) Cor(mmoL/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 57 91.28±20.52 188.17±31.59△ 243.11±37.85 342.23±48.06△ 234.28±20.52 411.17±51.59△观察组 57 91.29±20.47 164.66±29.71△ 249.13±36.88 263.47±47.02△ 234.29±20.47 271.66±29.71△t值 0.003 4.093 0.860 8.844 0.003 17.692 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

3 讨论

甲状腺癌患者早期一般无明显症状，随着甲状腺组织内肿块不断增大，会压迫喉返神经。甲状腺癌根治术可以将癌变甲状腺组织进行清除，但是由于病变部位特殊，手术过程中会对甲状腺进行挤压，导致甲状腺激素分泌过旺，随着血液循环，可能导致患者心血管系统出现应激反应，因此对麻醉的要求也会更高。芬太尼是一种化学合成阿片类镇痛药，起效迅速；丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，静脉注射后迅速分布于全身，40 s内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳，与芬太尼联合应用对患者术后可控性更强，但芬太尼持续麻醉的时间较短，同时容易造成患者嗜睡、恶心等不良反应[7-8]。

甲状腺癌因其特殊的解剖位置，需要在手术过程中操作精细，减少对周围组织、血管的损伤，术中容易引发患者血压与HR的波动，同时颈部的过度拉伸易对血流动力学造成影响。瑞芬太尼是全身麻醉常用的阿片类药物，注射后能快速被组织和血液水解，起效速度比较快，镇痛效果较芬太尼强，在手术操作过程中患者不容易发生躁动，血压、HR的波动范围小，患者无明显应激反应[9-10]。甲状腺癌患者，由于缺乏对手术的了解和认知，容易产生恐惧心理，以及对手术室环境的陌生，可能导致患者生理和心理的应激反应，对神经系统产生影响，进而对手术形成干扰。手术室护理干预于围术期给予细致完善的护理，术前给予患者疾病和手术的相关知识讲解，术中密切监测患者生命体征，术后给予针对性护理干预，于护理过程中注意患者的舒适感受，减少患者负面情绪，提高患者的依从性和配合度，利于手术顺利进行[11]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者反应恢复时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间均显著缩短，术后0.5～12 h观察组患者的VAS评分均显著降低，气管插管时、切皮时观察组患者的SBP、HR、DBP水平显著降低，说明瑞芬太尼 - 丙泊酚复合麻醉联合手术室护理干预应用于甲状腺癌根治术可有效缩短患者反应恢复时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间，镇痛效果好，同时可有效稳定患者血流动力学指标水平。

甲状腺癌根治术通过气管插管进行麻醉，容易对患者的喉腔造成刺激，进而出现应激反应，同时诱发IL-6、NE、Cor等因子的释放，对患者术后恢复造成影响[12]。瑞芬太尼是μ阿片受体激动剂，其具有较高的脂溶性，极易被体内酯酶迅速水解，起效快，对心肌收缩与血压等造成的影响较小[13]。丙泊酚是一种应用非常广泛的静脉全麻药，通过抑制神经递质发挥麻醉效果；瑞芬太尼联合丙泊酚短期内即可起到麻醉效果，加深患者麻醉的深度，维持镇痛效果，减轻术中应激反应，抑制血清IL-6、NE、Cor的产生，减轻炎性损伤，促进术后恢复[14-15]。手术室护理干预根据患者的个体差异和需求，在术前、术中、术后给予患者针对性干预，提高其自信心，从而促使手术顺利进行，避免手术过程中发生感染的风险[16]。本研究结果中，与对照组相比，术后24 h观察组患者血清IL-6、NE、Cor水平均显著降低，说明瑞芬太尼 - 丙泊酚复合麻醉联合手术室护理干预应用于甲状腺癌根治术可以有效减轻患者术后应激反应，抑制术后炎性损伤，促进患者病情恢复。

综上，丙泊酚 - 瑞芬太尼复合麻醉联合手术室护理干预应用于甲状腺癌根治术中效果显著，可有效维持患者围术期生命体征，减轻术中炎性应激反应，同时镇痛效果较好，促进患者恢复，值得临床推广。