左甲状腺素钠片联合跨学科护理干预在老年甲状腺癌术后患者中的应用分析

熊开芬，任章霞

（广安市人民医院甲状腺乳腺外科，四川 广安 638550）

甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）是起源于甲状腺滤泡上皮的恶性肿瘤，临床治疗多以TC全切或次全切术治疗。甲状腺素替代疗法是目前TC术后常用的治疗手段，主要通过补充机体缺失的甲状腺激素来缓解患者临床症状，但该治疗手段需在临床指导下严格控制剂量，若擅自增减药物会影响机体的甲状腺激素含量[1]。TC术后复发风险较大，促甲状腺激素（TSH）水平与该疾病复发、病灶转移有着密切的联系，因此控制TSH水平是TC预后的关键。TSH抑制疗法在极大程度上控制了垂体分泌TSH，肿瘤细胞增殖得到了更好的控制，另外方案中使用的左甲状腺素钠片口服后大多于小肠上端被吸收，可与血液中已结合激素、游离激素快速交换，用于TC术后，可预防甲状腺癌复发，改善患者预后[2]。跨学科护理干预通过多个科室联合会诊，针对患者术后疲劳、身体疼痛、抑郁及焦虑情绪等提出多种合理的干预手段，多方面整体提升护理效果，且可进一步提高患者术后生活质量[3]。基于此，本研究主要分析了左甲状腺素钠片联合跨学科护理干预对老年TC术后患者血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、TSH水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年12月至2020年8月广安市人民医院收治的130例老年TC术后患者按照随机数字表法分为对照组（65例，甲状腺素替代疗法+跨科学护理干预）与观察组（65例，TSH抑制疗法+跨科学护理干预）。对照组中男、女患者分别为25、40例；年龄61～75岁，平均（68.15±2.86）岁；病理类型：滤泡状癌23例，乳头状癌42例。观察组中男、女患者分别为27、38例；年龄61～75岁，平均（68.59±2.78）岁；病理类型：滤泡状癌25例，乳头状癌40例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《甲状腺癌的临床诊治》[4]中的诊断标准，并经临床检查确诊者；年龄＞60岁者；均行TC全切或次全切手术治疗者等。排除标准：对本研究药物过敏者；合并血液系统疾病者；对TC全切或次全切术耐受者等。所有患者家属均签署知情同意书，且本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

罗兰·巴特(Roland Barthes)在1986年发表了“The Death of Author”(《作者之死》)一文，该文集中探讨了作者、读者及文本之间的关系，并提出了带有反主体性质的“作者之死”这一略显极端的论断。巴特要表达的是作者并非优先于文本，任何以全知全能的视角试图控制文本写作的意图，最终将妨碍作品内涵的扩散。正是由于巴特这一对于作者权威地位的尝试性颠覆行为，最终使得文本创作的作者和文本意图的作者得以区分。

1.2.1 治疗方法 所有患者入院后均行TC全切或次全切术治疗，术后对照组患者实施甲状腺素替代疗法治疗，于每日清晨空腹口服甲状腺片（湖北绿金子药业有限责任公司，国药准字H42022476，规格：40 mg/片）治疗，初始剂量为20 mg/次，1次/d，逐渐增加剂量为80 mg/次，1次/d，治疗期间控制血清TSH水平在正常范围（0.3～5 mU/L）以内。观察组患者实施TSH抑制疗法，具体如下：口服左甲状腺素钠片（深圳市中联制药有限公司，国药准字H20010522，规格：50 μg/片）治疗，治疗第 1～14 天 200 μg/次，1 次 /d，从第 15 天开始 225 μg/次，1次/d，治疗期间控制血清TSH水平在0.1 mU/L以内。两组患者均进行为期1个月的治疗。

2.3 血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平 治疗后两组患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平均显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

2.1 甲状腺激素 治疗后两组患者血清FT3、FT4水平均显著高于治疗前，且观察组显著高于对照组；血清TSH水平均显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

平均QRS波电轴和平均T波电轴间围成的夹角就是平均QRS-T夹角。当向量环对称时,平均QRS-T夹角等于最大空间QRS-T夹角。平均QRS-T夹角的计算公式如下:

2 结果

1.3 观察指标 ①分别于治疗前后，采集两组患者晨起空腹静脉血8 mL，取4 mL，离心（转速为3 000 r/min，时间15 min）后取血清，采用甲状腺功能仪测定血清FT3、FT4、TSH水平。②血液采集方式同①，取剩余4 mL血液样本置于预先盛有抗凝剂的试管中，离心（3 000 r/min的转速，时间为10 min）后取血浆，采用全自动生化分析仪检测血浆总胆固醇、三酰甘油水平。③血液采集与血清制备方式同①，采用酶联免疫吸附实验法测定两组患者血清白细胞分化抗原 44 变异型 6（CD44V6）、β2- 微球蛋白（β2-MG）、肿瘤特异性生长因子（TS-GF）水平。④比较两组患者治疗期间的不良反应发生情况。

表1 两组患者甲状腺激素水平比较(±s)

表1 两组患者甲状腺激素水平比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。FT3：游离三碘甲状腺原氨酸；FT4：游离甲状腺素；TSH：促甲状腺激素。

FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mU/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 65 1.89±0.45 4.33±1.11* 5.73±1.62 12.74±2.63* 24.59±6.37 7.54±1.83*观察组 65 1.91±0.53 5.98±1.26* 5.83±1.73 19.89±2.99* 24.13±6.98 3.67±1.23*t值 0.232 7.922 0.340 14.476 0.392 14.150 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

2.2 血脂水平 治疗后两组患者血浆总胆固醇、三酰甘油水平均显著低于治疗前，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血脂水平比较(±s)

表2 两组患者血脂水平比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数总胆固醇(mmol/L) 三酰甘油(mmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 65 6.33±1.89 3.97±0.58* 4.93±1.98 2.13±0.45*观察组 65 6.89±1.56 2.61±0.33* 4.33±1.81 1.76±0.43*t值 1.842 16.431 4.439 4.793 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2.2 护理方法 治疗期间，所有患者均接受跨学科护理干预。①构建护理管理小组。由4名专业素养较高的护士组成，由能力最强者担任组长，修改护理计划并评估护理效果，主要针对术后疼痛、切口康复、营养及心理方面等。②护理方案制定。结合甲状腺外科、耳鼻喉头颈外科、营养学科、药剂科及心理精神学科等专家意见制定TC术后患者跨学科护理管理手册，从术后的营养指导、药物调整、心理咨询、社会支持等各方面对患者进行临床护理管理。③疼痛管理。甲状腺癌术后患者切口处可能会出现疼痛，首先根据医嘱给予患者止痛药进行止痛，当患者疼痛剧烈则联系疼痛科进行止痛干预。④术后切口管理。术后及时观察患者切口有无出血、肿胀，是否出现声音嘶哑等情况，并及时对患者进行创面清洁、换药等。⑤术后营养管理。术后需计算并给予患者所需摄入能量、脂肪、葡萄糖及蛋白质，根据患者术后恢复情况与所需能量对患者进行饮食搭配。⑥术后心理干预。需积极了解患者心理状况，若出现抑郁、焦虑等不良心理状况，需请心理医师会诊，并给予心理疏导、遵医嘱予以镇静药物治疗。

表3 两组患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平比较(±s)

表3 两组患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平比较(±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。CD44V6：白细胞分化抗原44变异型6；β2-MG：β2- 微球蛋白；TS-GF：肿瘤特异性生长因子。

CD44V6(ng/mL) β2-MG(mg/L) TS-GF(μg/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 65 517.56±54.58 399.77±26.61* 3.26±0.83 2.11±0.47* 77.56±11.89 67.39±6.73*观察组 65 515.11±53.94 298.74±22.87* 3.33±0.92 1.67±0.52* 77.89±11.76 51.19±4.18*t值 0.257 23.214 0.455 5.061 0.159 16.486 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

老年TC患者机体各项机能逐渐衰退，TC全切或次全切术治疗虽可改善患者病情，但术后患者的甲状腺激素水平显著降低，而术后的肿瘤复发和转移率与血清TSH水平存在正相关。甲状腺素替代疗法可提升TC患者的甲状腺激素水平，以维持正常的新陈代谢与生理功能，但对于部分高危TC患者，该项治疗对TSH的抑制作用较小，不能有效预防疾病复发，疗效欠佳[5]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数和计量资料分别以[ 例(%)]、(±s)表示，组间比较分别采用χ2、t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表4 两组患者不良反应发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

2.4 不良反应 两组患者治疗期间的不良反应总发生率经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

记者从云浮海事局了解到，共建“平安西江”以来，针对云浮市水上搜救力量薄弱的具体实际，云浮海事局采取管理部门力量与社会力量相结合的联动机制，合理引导社会力量积极参与水上搜救工作。海事部门组织云安区六都渡口所、和合坑渡口所及部分航运公司共同签订了《水上应急救助合作机制》。2018年1-11月，云浮市水上搜救分中心共接报西江干流水上险情10宗，同比减少28.57%；接报水上遇险人员85人，经全力组织救援，获救84人，人命救助成功率98.82%。

相较于甲状腺素替代疗法，TSH抑制疗法采用的甲状腺素制剂剂量更高，口服用药后可在甲状腺功能减退症患者的外周器官中转化为FT3，并在转化之后与受体相结合，可更好地抑制TSH水平，改善了由于手术切除甲状腺而导致的甲状腺素分泌不足症状。此外，跨学科干预通过给予老年TC术后患者合理饮食安排，可促进机体脂代谢维持稳定状态，加速患者病情恢复[6]。TC术后，患者往往发生甲状腺激素水平急剧降低，引起上皮细胞的代谢与甲状腺生理机能降低，且减少了肝脏对乙酸的摄取，进一步减缓脂代谢速度，最终导致甲状腺激素水平降低，TSH及总胆固醇、三酰甘油水平升高[7]。本研究中，治疗后观察组患者血清FT3、FT4水平均显著高于对照组，血清TSH、血浆总胆固醇、三酰甘油水平均显著低于对照组，表明左甲状腺素钠片联合跨学科护理干预可改善老年TC术后患者的甲状腺功能，并降低血脂水平。分析原因可能为，TSH抑制疗法中，高剂量的甲状腺素制剂通过与FT3受体结合后，可使血清TSH的释放减少，控制TSH水平在0.1 mU/L以内，维持机体正常甲状腺功能，且高剂量的左甲状腺素制剂具有控制3羟基 -3甲基戊二酰辅酶A还原酶活性作用，而3羟基 -3甲基戊二酰辅酶A还原酶可调节脂代谢，因此，TSH抑制疗法更有利于降低机体血脂水平[8]。

血清CD44V6是一种黏附分子，可反映机体肿瘤细胞凋亡情况；血清β2-MG属于肿瘤抗原相关低分子蛋白，与TS-GF均可作为早期诊断肿瘤的有效依据；TC术后部分患者可发生肿瘤细胞复发与远处转移，当肿瘤细胞活跃时，血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平呈高表达[9-10]。本研究中，治疗后观察组患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平均显著低于对照组，说明左甲状腺素钠片联合跨学科干预模式可降低老年TC术后患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平，进而改善患者预后。分析原因可能为，左甲状腺素钠片为人工合成的外源性四碘甲状腺原氨酸钠盐制剂，常被用于甲状腺癌术后，长期的补充甲状腺激素进行反馈抑制治疗，可预防肿瘤的复发转移[11-12]。此外，术后跨学科护理干预通过促进各个科室之间相互配合，可明显减少老年TC术后患者的疼痛，降低患者炎症反应[13]。此外，本研究中，两组患者治疗期间的不良反应发生率经比较，差异无统计学意义，说明左甲状腺素钠片联合跨学科干预模式治疗老年TC术后患者，安全性良好。

第一应抓好数学阅读课教学。数学学习和书本紧密相连，进行数学阅读，可以提高学生的自学能力。数学阅读课就是教师在上课时指导学生独立地进行学习。当然，在阅读之前，老师应当给学生划定一个阅读的范围，教给学生阅读的方法，对学生在阅读中碰到的问题进行解难释疑；学生根据教师的要求进行阅读思维、分析练习，弄清知识原理，学会例题，也可以对例题进行仔细研究，寻找多种解法。这样学生不仅完成了练习，又能重温以前学过的知识；课堂后段教师用一定的时间进行讲评、帮助学生巩固已经掌握了的知识。因此，数学阅读课能有效地培养学生的学习能力，为他们主动学习、获取课外知识提供可能。

综上，左甲状腺素钠片联合跨学科护理干预可调节TC术后患者血清CD44V6、β2-MG、TS-GF水平，改善患者甲状腺功能与脂代谢，应用效果显著，且安全性良好。但本研究为单中心研究，由于样本量较少，结果可能存在偏倚，需进一步扩大样本量展开深入研究，以此来印证左甲状腺素钠片联合跨学科护理干预对TC术后患者的临床应用效果，为临床治疗TC提供参考依据。