消瘿清热汤联合穴位注射治疗甲亢伴胫前黏液性水肿临床观察

于 乐

（抚顺市中医院内分泌科，辽宁 抚顺 113000）

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者当出现毒性弥漫性甲状腺肿时，下肢易发生甲状腺毒性黏蛋白沉积，导致患者小腿胫骨前侧出现界限鲜明的坚实水肿性斑块样或结节样皮损[1]。常规治疗以口服抗甲状腺素药物结合激素外涂等，因皮损处药物渗透性较差，疗效往往不佳。抚顺市中医院内分泌科对甲亢伴胫前黏液性水肿患者应用消瘿清热汤联合穴位注射治疗方案颇有成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月—2020 年5 月在抚顺市中医院内分泌科病房接受治疗的60 例甲亢伴胫前黏液性水肿患者，按照治疗方案的不同，将研究病例通过信封法随机分组。试验组30 例，男性患者11 例，女性患者19 例；年龄33～65 岁，平均年龄为（52.3± 4.2）岁；病程2～10 年，平均病程（5.3± 2.1）年。对照组30 例，男性患者10 例，女性患者20 例；年龄34～66 岁，平均年龄为（51.5± 4.1）岁；病程2～11 年，平均病程（5.2±2.2）年。2 组年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 西医诊断标准：符合2007 年中华医学会内分泌学分会修订的《中国甲状腺疾病诊疗指南——甲状腺功能亢进》[2]的诊断标准：确诊为甲状腺功能亢进，并出现毒性弥漫性甲状腺肿体征，高代谢证候群及眼突，弥漫性甲状腺肿大。小腿伸侧胫前区出现结节样、斑块样肿块，或橡皮腿，皮损表面有橘皮样且毛发黑色粗长，真皮层增厚。中医诊断标准：符合国家卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》[3]中痰火内扰证：颈项前肿大，目胀干、多泪，食欲亢进而日渐消瘦，汗出、眼突，情绪波动、易怒，指颤、心烦，舌质红、苔黄腻，脉滑数。

1.3 排除标准 严重的肝功能不全者；恶性肿瘤者；不同意参加此临床试验者；合并严重心脑血管疾病者；近期接受过激素药物治疗者。

1.4 治疗方法 2 组患者入院后均完善相关理化检查，监测患者血压、心率、呼吸及体温等生命体征变化情况，根据伴随基础内科疾病对症用药治疗。对照组在基础治疗之上应用甲巯咪唑片（德国默克公司，批准文号：H20120405，商品名：赛治，5 mg）口服，初始治疗量30 mg，日1 次，根据患者甲功五项及甲状腺彩超检查结果和临床体征变化，适当调整药量至15 mg，日1 次，甲状腺素水平稳定后维持5 mg，日1 次。应用醋酸强的松龙注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020824，5 mL× 125 mg）与注射用水1∶1 混合后穴位注射，选穴：足三里、丰隆、条口、三阴交、大椎及局部皮损部位，皮损区较厚韧处予肤轻松软膏外涂。试验组在对照组的基础上联合消瘿清热汤口服，组方：夏枯草15 g，法半夏15 g，栀子10 g，玄参15 g，柴胡5 g，黄芩5 g，陈皮15 g，白芍10 g，香附10 g，郁金10 g，炙甘草20 g。诸药水煎300 mL，日1 剂，早晚分服。2 组患者均治疗2 周为1 个疗程，连续治疗4 个疗程后观察临床疗效。治疗期间忌食辛辣、腥鲜、生冷油腻刺激之品。

1.5 观察指标 （1）中医证候积分：研究病例均参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，评估患者临床体征变化情况，包括患者体征、下肢关节活动度、肌力、皮损变化、肢体感觉及舌脉等方面。（2）甲状腺素T3、T4：通过临床生化检验测定患者治疗前后T3、T4激素水平变化情况。（3）胫前黏液性水肿皮损面积：测量并评估患者治疗前后胫前黏液性水肿皮损面积大小变化情况。

1.6 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0 进行分析。计量资料采用（）表示，应用t 检验；计数资料以率（%）表示，应用х2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，2 组中医证候评分、T3、T4、皮损面积差异无统计学意义；治疗后，2 组中医证候评分、T3、T4、皮损面积均低于治疗前，且试验组优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 2 组甲亢伴胫前黏液性水肿患者疗效比较 （）

表1 2 组甲亢伴胫前黏液性水肿患者疗效比较 （）

注：与治疗后对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

甲亢伴胫前黏液性水肿又称甲状腺毒性黏蛋白沉积症，主要出现于甲亢中毒性弥漫性甲状腺肿患者，小腿胫骨下1/3 前侧出现典型或非典型皮损表现[4]。皮损常双侧对称性出现，表现为小结节样或浅层弥漫性红肿，局部斑片状、小结节相融合，皮肤表面肿胀、皮肤增厚突出，表皮变厚变硬[5，6]。目前临床尚未研究明确其发病机制，多数学者认为发病与环境因素和遗传性因素相关，Graves 氏病的发病人群中男女比例相差范围较大，可高达4∶1～6∶1，并且以30～50 岁年龄段最为高发，发病率呈逐年上升趋势，且胫前黏液性水肿发病率占Graves病患者的1.5%～4%。甲状腺毒性损害及免疫功能障碍导致患者下肢皮肤黏多糖及黏蛋白浸润组织，显微镜下可见胶原蛋白异常增多并伴不同程度破碎表现[7]。经临床流调发现，多数甲亢伴胫前黏液性水肿患者均有长期站立或过多行走病史，使下肢长期保持下垂及静脉循环压力增加状态。有研究显示，长期固定体位可显著增加下肢动静脉循环阻力，并增加胫前黏液性水肿皮损面积。当人体处于慢性静脉功能障碍的状态下，真皮组织因缺氧状态使周围组织易增加黏蛋白沉积，体内蛋白多糖及氨基葡萄糖多糖结合后形成黏蛋白存于组织基质内，当皮肤的成纤维细胞大量分泌酸性黏多糖时提高皮肤组织吸湿能力，以保持真皮组织水分及纤维细胞的正常结构。当患者毒性弥漫性甲状腺肿发病后，成纤维细胞产生大量透明质酸样酸性黏多糖，可破坏正常组织纤维结构，形成各种黏液状态的疾病。西医对此病无显著有效治疗方案，常通过局部皮损药物注射及病灶外科切除治疗，虽然可有效控制皮损或消除病灶，但其致病因较为复杂，多种因素共同作用，使患者对胫前黏液性水肿易感性增加，随着内分泌水平波动，极易反复发作，皮肤表面应用曲安奈德软膏外涂后可控制炎性组织增厚，药物渗透吸收较差，复发后患者更为痛苦。根据患者的临床表现可将本病归属于中医学“瘿病”“颈肿”等范畴，患者素体肝阴亏虚，禀赋不足，加之环境变迁、七情内伤、饮食失节、阴阳失衡，脏腑气血运化功能失职，肝气郁结、郁而内热生，内热熏蒸可化火生痰，灼伤脾胃、心肺等脏腑，气滞血瘀、经脉阻遏，阴津灼损，肝气郁结而痰火上扰，阻于颈项而发瘿瘤之病。瘿病者病时七情难以节制，喜怒忧思过度，肢体震颤、手足汗出，五志过极日久而内热熏蒸肌肤。临床通过辨证内服消瘿清热汤，方中夏枯草、法半夏可清泻肝火，消肿散结，化痰潜阳，配以栀子、玄参泻火除烦、滋阴生津，清热中予养阴，防痰热上灼肺阴；柴胡、郁金以理气、清阳明实热，香附宣通经络气机，甘草缓急止痛、调和诸药。诸药合用共奏滋阴清肝、消瘿散结之功。手足三阳经与督脉交会于背部大椎穴，为手足三阳经阳热之气会聚地，与督脉阳气合聚上行至头颈，穴内阳气充足满盛可增加机体免疫。三阴交为足三阴经循行交会穴，与足三里合刺可调节脏腑气血，益气健脾，养肾滋阴。三阴交与大椎穴可调节机体阴阳平衡，疏通周身经络，从而达到治疗效果。西药基础治疗及穴位注射联合中药汤剂内服，可显著改善患者激素代谢，稳定甲状腺素水平同时缓解皮损状态并缩小面积。消瘿清热汤联合穴位注射治疗可显著稳定患者甲状腺素水平，软化并缩小局部硬节性皮损，滋阴清热、散结解郁、养血消瘿，临床效果显著，值得临床推广。