温针灸联合功能锻炼治疗肩周炎的meta分析

田职瑜 龙安国

[摘要] 目的通过 meta 分析对温针灸联合功能锻炼治疗肩周炎的疗效进行评定。方法通过检索建库截至 2021年 7月中国知网、维普、万方、PubMed 数据库，纳入符合标准的文献，文献质量评价运用 Cochrane 偏倚风险评价表， meta 分析通过Revman 5.4软件进行。结果纳入符合标准的文献13篇，观察组和对照组各590例。 meta 分析结果显示温针灸联合功能锻炼治疗肩周炎的总有效率、肩部疼痛评价（视觉模拟评分、目前疼痛程度）、肩关节活动度方面均高于对照组（ P <0.05）。结论温针灸联合功能锻炼治疗肩周炎在减轻疼痛，改善肩关节活动度方面疗效确切。但本结论受纳入文献质量和样本量等的影响，需要更多研究方案全面的 RCT 支持。

[关键词] 温针灸;功能锻炼;肩周炎; meta 分析

[中图分类号] R-1; R246.9    [文献标识码] A    [文章编号] 2095-0616（2022）06-0061-04

Meta-analysis of warm acupuncture and moxibustion combined with functional exercise in the treatment of scapulohumeral periarthritis

TIAN  Zhiyu     LONG  Anguo

Department of Acupuncture， Massage and Rehabilitation， Changde Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese Medicine， Hunan， Changde 415000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of warm acupuncture and moxibustion combined with functional exercise in the treatment of scapulohumeral periarthritis by the meta-analysis system. Methods The databases of CNKI， Wanfang， VIP and PubMed were searched from the establishment of the databases to July 2021. The relevant literatures were screened out according to the established inclusion and exclusion criteria. The quality of the included literatures was evaluated with reference to the Cochrane risk of bias assessment standard， and RevMan 5.4 software was utilized for meta-analysis. Results A total of 13 literatures were included， including 590 cases in the observation group and 590 cases in the control group. The results of meta-analysis showed that the total effective rate， shoulder pain score （visual analog score and current pain degree） and shoulder range of motion for patients undergoing warm acupuncture and moxibustion combined with functional exercise in the treatment of scapulohumeral periarthritis were higher than those of the control group （P <0.05）. Conclusion Warm acupuncture and moxibustion combined with functional exercise in the treatment of scapulohumeral periarthritis is effective in reducing pain and improving shoulder range of motion. However， due to the small total sample size and low literature quality in this study， this conclusion needs to be further verified by more high-quality RCTs.

[Key words] Warm acupuncture and moxibustion; Functional exercise; Scapulohumeral periarthritis; Meta-analysis

肩周炎是骨科最常見的一种疾病[1]，是指肩关节囊与其周围软组织出现慢性无菌性炎症和软组织广泛粘连，以肩部疼痛和日益严重的活动困难为主[2]。目前，西医治疗分为两类，一类为药物治疗，另一类为外科治疗，包括麻醉下手法松解、关节镜下松解术等[1]。中医将肩周炎归属“漏肩风”“痹症”等范畴，精血虚损，不能荣筋为内因;劳损、风寒湿邪侵袭为外因[3]。治疗包括中药的内服与外用、温针灸、蜡疗、小针刀等。近年来，温针灸联合功能锻炼治疗肩周炎积累了一定的经验，但缺乏系统性评价，故检索文献进行 meta 分析，旨在评价温针灸联合功能锻炼对肩周炎患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1  检索方法

检索时间为自建库截至2021年 7月，检索数据库为中国知网、维普、万方、PubMed，检索词包含肩周炎、肩关节周围炎、冻结肩、warm acupuncture、needle warming moxibustion、scapulohumeral periarthritis、frozen shoulder、functional exercise 等，以期检索报道温针灸联合功能锻炼治疗肩周炎的随机对照研究（randomized controlled trial， RCT）的中英文文献。

1.2  纳入标准[4-5]

①临床确诊肩周炎的患者为研究对象;②均为随机对照试验;③观察组予以温针灸联合功能锻炼治疗，对照组采用非关节松解术治疗。

1.3  排除标准[4-5]

①未进行数据统计及疗效比较;②经验总结性文章。

1.4  数据提取及质量评价

由两位评价员对所需数据进行提取，通过 Cochrane 偏倚风险评价表，按照其包含的评价标准对纳入研究的质量进行评价，若有任何异议将由第三者评价解决。

1.5  统计学方法

用RevMan 5.4软件进行统计分析。连续性数据用均方差（mean deviation， MD ）或标准化均方差（standardized mean difference， SMD ）表示，二分类数据用比值比（odds ratio， OR ）表示，估计区间用95%可信区间（confidence interval， CI）。各研究的一致性检验运用 I2检验：固定效应模型适用于各研究异质性较小时（ I2 ≤50%），随机效应模型适用于各研究异质性较大时（ I2> 50%）。

2 结果

2.1  文献基本情况

根据检索方案共获得104篇文献，通过阅读标题、摘要，获得22篇初筛文献，仔细阅读22篇初筛文献的全文，结合纳入及排除标准，最终纳入13篇符合标准的文献，各研究基本情况见表1。

2.2  文献质量评价

纳入文献的质量评价结果见图1。所有研究均提及按随机分组行对照研究，部分文献未提及随机分组的具体方法;使用盲法的研究仅有1 篇[6];所有研究均无关于随机分配隐藏、报告偏倚和其他来源偏倚的描述。

2.3   meta分析结果

2.3.1   总有效率纳入的所有研究均提及总有效率，由图2 可知 P=0.98， I2=0%，提示各研究的结果异质性较小， meta 分析选择固定效应模型。 OR=3.64，95%CI=2.47～ 5.37， P <0.00001，提示观察组与对照组相比，总有效率更高。见图2。

2.3.2  肩部疼痛评价 4個研究比较了视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale， VAS），由图3 可知 P <0.00001，I2=97%，提示4 个研究异质性较大， meta 分析选择随机效应模型，两组 VAS 评分结果相比，对照组高于观察组（ MD =-1.76，95% CI= -2.86～ -0.67， P=0.002），提示观察组疼痛缓解效果优于对照组。两个研究比较了肩部疼痛评定指数（pain rating index， PRI），由图3 可知 P=0.12， I2=58%，提示两个研究异质性较大， meta 分析选择随机效应模型，结果显示，两组肩部 PRI 结果相比，差异无统计学意义（ MD=-2.07，95%CI= -4.45～ 0.32， P=0.09）。两个研究比较了肩部目前疼痛程度（present pain intensity， PPI），由图3可知 P=0.66， I2=0%，提示两个研究异质性较小， meta 分析选择固定效应模型，结果显示，两组肩部 PPI 对比，对照组高于观察组（ MD=-0.37，95%CI= -0.63～ -0.12， P=0.004）。

2.3.3  肩关节活动度评分两个研究比较了肩关节活动度评分，①关于肩关节前屈活动度评分的两个研究异质性较大（ P=0.05， I2=75%）， meta 分析选择随机效应模型，结果显示，观察组肩关节前屈活动度评分结果高于对照组（ SMD=1.31，95%CI=0.77～ 1.85， P <0.00001），见图4。②关于肩关节外展活动度评分的两个研究异质性较大（P <0.0001， I2=94%），meta 分析选择随机效应模型，结果显示，观察组肩关节外展活动度评分高于对照组（SMD=1.41，95%CI=0.26～ 2.56， P=0.02），见图4。综合以上结果，提示温针灸联合功能锻炼对肩周炎患者的肩关节活动度的改善作用明显高于对照组。

2.3.4   Constant 肩关节功能评分两个研究比较了 Constant 肩关节功能评分（constant-Murley score， CMS），据图5 可知 P=0.0001， I2=93%，提示两个研究异质性较大， meta 分析选择随机效应模型，结果显示，两组 CMS 评分结果相比，差异无统计学意义（ MD=7.36，95%CI=-0.93 ～15.66， P=0.08）。

3 讨论

肩周炎又称“冻结肩”，属自限性疾病，主症是肩关节疼痛和日益严重的活动受限[18]。现代医学认为肩关节周围炎是由各类因子介导的炎性充血、渗出，肌成纤维细胞的形成导致周围组织发生增生、粘连，最终导致肩关节的间隙越来越小、变窄的过程[19]。肩周炎的治疗关键是消除疼痛，恢复肩关节活动功能 [20]。随着社会经济的发展，肩周炎的发病率有所提升，而肩周炎若未得到及时治疗，不但影响患者的情绪、生活质量和工作效率，而且容易并发颈椎病等。慢性炎性反应是该病发生、发展的始动因素[21]。退行性病变、肩关节劳损、创伤、肩关节受寒等都是引起肩周炎的致病因素[22]。肩周炎的致病因素被 ISAKOS 委员会归纳为四类：①软骨损伤等关节内病因;②关节囊挛缩等关节囊病因;③肩周皮肤挛缩等关节外病因;④原发神经系统疾病异常导致肩周炎的神经异常性病因[23]。肩周炎目前一般分为三个阶段：①疼痛期：肩痛持续发作，肩关节活动由轻度受限逐渐加重;②冻结期：疼痛减轻，关节活动仍受限;③解冻期：疼痛和活动受限及其他症状日益改善，关节囊开始进行重塑[1]。治疗上需结合肩周炎具体所处阶段制订相应的治疗方案。

《针灸聚英》记载：“其法针于穴，以香白芷作圆饼，套针上。以艾蒸温之，多以取效。”针刺与艾灸均为中医传统治疗手段，针刺具有镇痛、疏通经络等作用，艾灸具有温通筋脉、祛除寒湿邪气、活血祛瘀等作用，温针灸不仅具备针刺的作用，还兼具艾灸的热效应。中医认为，肩周炎发病与风、寒、湿三邪关系密切，而温针灸可传导热度至体内、祛除寒湿、活络、松解粘连，功能锻炼可加快局部营养代谢，促进血液循环，松解粘连，牵伸挛缩组织，扩大肩关节活动范围，加强肌力，以免肌肉发生萎缩[6，24]。研究发现，温针灸可以加速炎症渗出物的吸收，具有加快血液循环并扩张毛细血管、抑制血管通透性升高，从而起到松解粘连、消除炎症的作用[14，25]。温针灸与功能锻炼配合能更好地促进局部血液循环，松解局部粘连，扩大肩关节的活动范围，为治疗肩周炎提供新的研究方向。

本研究对纳入的13篇有关温针灸联合功能锻炼治疗肩周炎的文献进行 meta 分析，结果提示两者联合治疗肩周炎在总有效率、肩部疼痛评价（视觉模拟评分、目前疼痛程度）、肩关节活动度方面均高于对照组，疗效确切。

本研究存在局限性：①大部分文献未对肩周炎行中医辨证，选穴主要是近部取穴，未依据辨证选穴进行治疗，针对性偏低;②仅有一篇文献[9]提及西医学的分期治疗，余均未对肩周炎进行分期，无法为肩周炎各期的治疗提供参考;③依据文献质量评价结果，高质量文献偏少;④纳入的研究数量偏少;⑤纳入的大部分文献未提及随访，缺少对长期疗效的评价;⑥文献中各研究采取的针灸疗法不一，包括进针手法、针刺手法、疗程等，大部分文献未提及不良反应、生活质量的评价，安全性分析无法评价。异质性可能来源于研究纳入患者一般资料、样本量大小、疾病分期分型、施术者手法等的不同。

根据本研究结果提示，温针灸与功能锻炼联合治疗肩周炎与电针联合功能锻炼、西药联合功能锻炼、单一治疗等相比疗效更优。然而，本研究纳入文献的总样本量较小、文献质量偏低，未来需要进一步纳入更多包括随机方法科学、文献质量高、样本类型丰富、分期分型明确等在内的临床研究。

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（收稿日期：2021-11-30）