中医外治法治疗膝骨关节炎的研究进展

马雪 冯麟

[摘要] 膝骨关节炎（KOA）是一类以膝关节软骨发生原发性或继发性病变并伴随软骨下骨质增生、关节疼痛等为特征的常见关节疾病，随着我国人口老龄化加重，中老年患者的生活质量严重下降。目前 KOA 的保守治疗方法主要有中医外治、物理治疗、药物治疗等，其中中医外治法在 KOA 的治疗中具有操作简单、疗效显著、费用低廉等特点，其临床效果得到广泛认可与推广，且目前中医外治法治疗 KOA 将成为治疗的主要发展趋势。中医外治方法治疗 KOA 效果显著，可有效缓解关节疼痛、改善关节功能，但其作用机制还需进一步研究。本文就目前中医外治法治疗 KOA 的最新进展进行综述，为今后临床的治疗提供一定的参考和思路。

[关键词] 中医外治法;膝骨关节炎;针灸;综述

[中图分类号] R274.9    [文献标识码] A    [文章编号] 2095-0616（2022）06-0057-04

Advances in the study of external treatment for knee osteoarthritis with TCM

MA  Xue      FENG  Lin

1. Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou， Guiyang 550002， China;2. School of Acupuncture and Message， Guizhou University ofTraditional Chinese Medicine， Guizhou， Guiyang 550002， China

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） is a class of common joint diseases characterized by primary or secondary lesions of knee cartilage accompanied by subchondral bone hyperplasia and joint pain， etc. With the aggravation of population aging in China， KOA will be one of the diseases that seriously affect the quality of life of middle- aged and elderly patients. Currently， the conservative treatment methods for KOA mainly include external treatment with traditional Chinese medicine （TCM）， physical therapy and drug therapy， among which external treatment with TCM has the characteristics of easy operation， significant efficacy and low cost in the treatment of KOA， and its clinical effect has been widely recognized and promoted. Besides， comprehensive therapy mainly based on external treatment with TCM is the current trend in the treatment of KOA. Although the external treatment for KOA with TCM is definite to be effective in relieving joint pain and improving knee function， its treatment mechanism is still unclear and needs to be studied further. This paper reviews the latest study on the external treatment for KOA with TCM， aiming to provide some references and treatment thoughts for the clinical treatment of KOA in the future.

[Key words] External treatment with traditional Chinese medicine; Knee osteoarthritis; Acupuncture; Review

膝骨关节炎（keen osteoarthritis， KOA）是一种退行性疾病，以膝关节关节面软骨发生退行性病变，伴随软骨损坏、软骨下骨质增生为主要病理特征，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬和膝功能障礙等[1]。KOA 主要在中老年人群中发病，女性的发病率高于男性[2]，且社会经济负担重，患者的生活质量严重下降[3]。目前本病的发病机制尚不清楚，但已知与年龄、肥胖、创伤、炎症和遗传易感性等几个机械和生物因素有关。KOA 属于中医学的“筋痹”“骨痹”等范畴。KOA 的中医外治法，是指在中络、腧穴、孔窍或从体外直接治疗，以防治疾病为主要目的一种中医特色疗法，更能凸显“辨证论治”的中医精髓，易被广大 KOA 患者接受。本文就目前 KOA 常用的中医外治法的有关进展做简要综述。

1 KOA的中医外治法辨证思路

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，痹是骨重，在于脉则血凝不流，在于筋则屈不伸，在于肉而不仁，在于皮则寒”[4]，故风寒湿等外邪与痹病的发生密切相关。《张氏医通》曰：“膝为筋之府，……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之”[5]，故本病的发病机制与肝肾亏虚，筋骨失养有关。明清时期的医家提出“痹有瘀血”“久病入络”等理论，指出痹病的病机特点是本虚标实，其中肝肾亏虚为本，风寒血瘀为标，标本结合，故合而为病，治法常以滋补肝肾为主，配合散寒除湿、活血化瘀等方法，从根本上改善 KOA 的症状[6-7]。

2 单一疗法

2.1  针刺疗法

《灵枢·九针十二原》言：“欲以微针通其经脉，调其血气，荣其逆顺出入之会”，针刺手法通过运用经络、腧穴的传导作用，达到舒筋通络，调补气血，从而使人体阴阳平衡[8]。KOA 患者的针刺治疗可使其膝关节局部血流灌注量得到改善，加快膝关节局部的微循环，对受损组织有修复作用[9]。现代研究表明[10]，针刺能抑制炎症因子的过度表达，如白细胞介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α），亦能抑制某些信号通路的活性。林道冠等[11]通过建立 KOA 动物模型，发现针灸通过调控信号轴的表达，进而减缓软骨细胞的凋亡，并使炎症因子的分泌减少， KOA 大鼠膝关节软骨組织的病理学变化明显得到改善，对 KOA 大鼠的损伤修复具有积极作用。传统针刺治疗 KOA，可起到滋补肝肾、温通经脉、行气活血等功效。史晓伟等[12]研究发现，电针干预早期 KOA 兔模型，具有减轻关节软骨病理损伤的作用。

2.2  艾灸疗法

艾灸有温阳散寒之性，可使膝关节周围的血流速度加快，改善周围的血液循环，降低血液的黏稠度[13]。艾叶的主要成分是纤维质，燃烧时通过从点到面的结合和辐射共振功能，并通过经脉的传感效应刺激穴位，继而抑制关节内炎性反应的发生，使膝关节水肿降低，膝关节功能恢复[14]。艾灸还可抑制诱导型环氧化酶，诱导型环氧化酶在炎症反应中呈现高表达状态，是引起膝关节疼痛和软骨破坏的主要原因[15]。研究表明[16]，通过检测 KOA 患者外周血中诱导型环氧化酶的浓度发现，艾灸组干预后的诱导型环氧化酶浓度降低， KOA 患者的疼痛感明显降低。罗缉等[17]通过观察100例 KOA 患者治疗前后膝关节疼痛、肿胀的差异及血清 TNF-α、 IL-1和 IL-6水平变化，研究结果显示，热敏灸可有效缓解 KOA 患者临床症状，降低 TNF-α、IL-1和  IL-6水平。

2.3  推拿疗法

推拿疗法是医者运用推、提、捏、按、揉等手法作用于体表腧穴，以达到疏通经络、调和气血等作用的一种按摩手法。推拿、按摩可改变分泌因子和单核细胞趋化蛋白的表达，减少单核细胞和巨噬细胞募集，最终可减轻 KOA 的进程[18]。刘鲲鹏等[19]进行 KOA 临床试验研究，结果显示，通过结构调整性手法结合传统常规推拿手法，能明显改善患者的软组织张力，调整膝关节结构性关系，降低了 KOA 患者的疼痛。王一洲等[20]通过动物实验研究发现，伸筋易骨推拿手法能够调控兔 KOA 软骨细胞PTHrP的表达，从而减缓软骨变性，有利于损伤软骨的修复，减轻 KOA 症状。推拿疗法副作用小，安全性较高，但因缺乏规范化的推拿手法治疗方案而限制了进一步的推广。

2.4  中药熏洗疗法

中药熏洗疗法是集药物疗法、热疗、中药离子渗透法于一体的中医疗法，通过热气熏蒸效应使病变局部血管舒张，血液循环速率加快，从而减轻水肿、缓解疼痛。张旭斌[21]治疗风寒湿痹型 KOA 患者是取十余味中药等分研为末制成“和伤散”熏洗方，治疗组予“和伤散”熏洗治疗，对照组予复方南星止痛膏贴敷治疗，观察治疗前后的躯体疼痛、步态、膝关节屈曲度等，结果发现“和伤散”熏洗方在治疗风寒湿痹型 KOA 疗效显著，能有效减轻 KOA 患者的疼痛，提高患者生活质量。

2.5  中药离子导入疗法

中药离子导入疗法是基于现代超声促渗理论，利用化学分析方法，通过增加膝关节局部皮肤和组织的通透性，经直流电的电渗作用，促进药物和穴位的有机结合可有效缓解 KOA 症状[22]。刘胜等[23]  通过观察150例肝肾亏虚型 KOA 患者治疗前后膝关节肿胀程度及疼痛程度变化，检测膝关节液中 MMP-3及 MMP-13含量，研究结果显示，独活续断汤口服及离子导入治疗肝肾亏虚型 KOA 患者膝关节液中 MMP-3及 MMP-13含量降低，且膝关节肿胀程度减小，疼痛降低，其机制可能与阻断 SDF-1/CXCR4信号通路，抑制膝关节软骨细胞降解有关。

3 联合疗法

王振涛等[24]通过观察80例 KOA 患者治疗前后的膝关节功能、下肢微循环血流灌注量，结果显示针刺联合运动疗法治疗 KOA 疗效确切，膝关节功能高于对照组，且针刺联合运动治疗 KOA 明显增加了关节内外的血流速度，有助于改善下肢微循环。李贞培等[25] 观察120例 KOA 患者的临床疗效及炎性因子指标，结果显示热敏灸联合中药离子导入治疗 KOA 能够有效调节炎性因子的表达，关节腔积液中 IL-1、TNF-α及 MMP-3水平均有所下降，患者临床症状减轻，功能恢复。杜沂岚等[26]通过观察96例 KOA 患者治疗前后的膝关节疼痛症状和肿胀程度以及血清骨代谢指标和软骨修复因子水平的变化，结果显示，推拿联合温针灸治疗 KOA 可有效缓解患者膝关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，与患者血清的上调水平有关，有效改善 KOA 的骨代谢紊乱，促进受损软骨的修复和新生，维持关节内稳定。

4 其他疗法

中医外治法在几千年的传承下已经形成了一套较完整的治疗方法，除以上的单一疗法和联合疗法外，其他疗法亦取得了良好的疗效。有研究表明，弩药针滚针疗法能明显缓解 KOA 患者膝关节疼痛，患者的生活质量明显提高。付静等[27]选取50例 KOA 患者，采用苗医弩药针作为干预方法，观察治疗前后的骨性关节炎指数和炎性因子的含量变化，结果显示苗医弩药针疗法通过降低患者血清中 IL-1β、 TNF-α的含量，使 KOA 患者的关节功能明显得到改善。刘晶等[28]建立 KOA 兔软骨模型，针刀“解结法”作为干预方法，4周后通过观察 KOA 兔膝关节软骨形态学改变发现，针刀“解结法”干预可以有效提高 KOA 兔模型组的行为能力，膝关节软骨病理形态得到明显改善。

5 小结

KOA 作为中老年人的常见病之一，其病因复杂，且随着人口老龄化的加剧，患病人数逐年递增，目前多采用对症治疗。西医治疗 KOA 以药物治疗为主，口服非甾体抗炎药对胃肠道损害较大，且易成瘾，严重者行手术治疗，但费用昂贵，风险较大。根据最新研究发现，中医外治法的综合疗法是目前治疗 KOA 的主要发展趋势，与现代医学的治疗方法相比， KOA 在疗效上占有明显优势，在治疗过程中体现了疗效显著、副作用低、操作简单的优势，值得在临床推广。近年来治疗 KOA 的新中医外治法层出不穷，但都未清晰阐明其作用机制，同时 KOA 的现代医学机制尚不完善， KOA 的中医外治疗法的疗效评价标准缺乏规范性。因此，要进一步探索中医外治法治疗 KOA 的療效机制，帮助患者减轻疼痛和经济负担。

[参考文献]

[1] 李政杰，程施瑞，周俊，等. 针刺治疗膝骨性关节炎膝关节疼痛的作用机理研究进展及探讨[J].世界科学技术- 中医药现代化，2021，23（1）：212-216.

[2] Tang X，Wang S，Zhan S，et al.The Prevalence ofSymptomatic Knee Osteoarthritis in China[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（3）：648-653.

[3] Vitaloni M，Botto-van Bemden A，Sciortino ContrerasRM，et al.Global management of patients with knee osteoarthritis begins with quality of life assessment[J]. BMC MusculoskeletDisord，2019，20（1）：493.

[4] 张志聪. 黄帝内经素问[M].北京：中国医药科技出版社，2016：37.

[5]  中国中医药研究促进会骨科专业委员会，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会. 膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）[J].中医正骨，2015，27（7）：4-5.

[6] 刘文成，黄相杰.中医药治疗膝骨性关节炎研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（12）：79-82.

[7] 贾良良，许丽梅，陈达，等. 筋骨失衡与膝骨关节炎疼痛的相关性探讨[J].风湿病与关节炎，2017，6（12）：54-66.

[8] 许骏，徐浩，梁倩倩，等 .近 5年针刺治疗膝骨关节炎的研究进展[J].中华中医药杂志，2020，35（7）：3557-3559.

[9] 贺文华，董晓慧，周俊，等 .针刺对 KOA 患者的临床症状及膝关节局部浅表血流灌注量的影响[J].世界科学技术- 中医药现代化，2021，23（1）：190-196.

[10]  Wang M，Liu L，Zhang CS，et al.Mechanism ofTraditional Chinese Medicine in Treating Knee Osteoarthritis[J].J Pain Res，2020，15（13）：1421-1429.

[11]  林道冠，徐桂丽. 基于 miRNA-30b-5p/TLR4/NF-κB轴探究针灸改善大鼠膝骨关节炎损伤的实验研究[J].中国免疫学杂志，2019，35（22）：2730-2735.

[12]  史晓伟，乌云额尔顿，王东峰，等. 电针对早期膝骨关节炎兔模型关节软骨病理及黏弹性力学性能的影响[J].湖南中医药大学学报，2021，41（1）：72-78.

[13]  陈晓琴，骆勇，王璐. 温阳灸结合针刺治疗阳虚寒凝型膝关节骨性关节炎的临床观察[J].时珍国医国药，2019，30（1）：145-147.

[14]  杨柳，陈新华. 艾灸治疗膝骨关节炎的作用机制研究进展[J].中国民间疗法，2021，29（4）：115-118.

[15]  Nørregaard R，Kwon TH，FrøkiærJ.Physiologyand pathophysiology of c y c l o o x y g e n a s e -2  a n d prostaglandin E2 in the kidney[J].Kidney Res Clin Pract，2015，34（4）：194-200.

[16]  L u  H ，Rong-lin  C，Ling  H ，et al.T he Effectof Moxibustion on NF-kbp65 Protein and IKB-protein in Knee Joint Soft Tissue of Rats with Knee Osteoarthritis[J].Clin J Traditional Chin Med，2017，29（6）：856-858.

[17]  罗辑，刘爽. 热敏灸对膝骨性关节炎患者疼痛及TNF-α、IL-1表达的影响 [J].针灸临床杂志，2020，36（6）：55-58.

[18]  S canzelloCR.Chemokines and inflammation inosteoarthritis[J].J Orthop Res，2017，35（4）：735-739.

[19]  刘鲲鹏，曹欣地，孙恺昕，等 .结构性手法在膝骨关节炎治疗中的应用[J].辽宁中医药大学学报，2021，4（9）：1-6.

[20]  王一洲，赵强. 伸筋易骨法调控家兔软骨细胞增殖减轻软骨变性的实验研究[J].天津中医药，2021，38（2）：228-232.

[21]  张旭斌.“和伤散”熏洗治疗轻中度风寒湿痹型膝骨关节炎的临床疗效观察[D].南京：南京中医药大学，2020：56.

[22]  韦艳华，孙小英，郭琼英. 叩背联合中药离子导入治疗小儿肺炎54例临床观察[J].中医儿科杂志，2021，17（2）：58-61.

[23]  刘胜，刘玲，房纬，等 .独活续断汤口服和离子导入治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎患者疗效及对膝关节液 SDF-1/CXCR4信号通路的影响[J].中国实验方剂学杂志，2020，26（5）：69-74.

[24]  王振涛，王银平，许艳琴，等. 辨证取穴针刺联合运动疗法对老年膝关节骨性关節炎患者关节功能及下肢微循环的影响[J].中国老年学杂志，2021，41（4）：818-821.

[25]  李贞培，莫剑. 热敏灸联合中药离子导入对膝关节炎并关节腔积液疗效及炎性因子的影响[J].四川中医，2020，38（12）：204-207.

[26]  杜沂岚，朱海燕，周富，等 .温针灸结合推拿手法治疗膝关节骨性关节炎96例临床疗效观察[J].四川中医，2021，39（2）：189-194.

[27]  付静，刘娇莹，崔瑾. 苗医弩药针疗法治疗膝骨关节炎50例 [J].中国针灸，2019，39（10）：1087-1088.

[28]  刘晶，林巧璇，卢莉铭，等. 针刀“解结法”对膝骨关节炎兔软骨形态学及影像学的影响[J].针刺研究，2021，46（2）：129-135.

（收稿日期：2021-10-12）