内镜下黏膜剥离术与内镜黏膜下切除术治疗早期胃癌的疗效比较

高蕊，张秋艳

鞍山市肿瘤医院内镜中心，辽宁 鞍山 114036

胃癌早期多无明显症状，随着疾病进展可出现食欲减退、便秘、胃痛、胃溃疡、便血、恶心呕吐等症状，其发病率居消化系统恶性肿瘤第二位，是一种发病率高、病死率高、预后较差的恶性肿瘤[1-3]。临床对早期胃癌的诊断多依据肿瘤细胞是否浸润至肌层评估严重程度，因此，早期胃癌主要是指病灶仅局限于胃组织黏膜内及黏膜下层，恶化程度与肿瘤病变大小及淋巴结转移情况无明显相关性[4-5]。目前，传统开腹手术治疗早期胃癌的效果显著，5年生存率较高，但由于开腹手术的创口较大，患者的机体应激反应明显，可在一定程度上损伤消化道，影响患者的预后，限制了其临床应用。近年来，随着科学技术的发展，内镜技术逐渐应用广泛，由于内镜切除术仅切除部分病灶，对消化系统的损伤较小，因此，针对淋巴结转移风险较低的早期胃癌患者，多选择内镜切除术治疗。目前，针对早期消化系统肿瘤及癌前病变患者，临床多采用内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）及内镜黏膜下切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）进行治疗，疗效相当，均具有微创性、术后恢复快等优势，但二者切除的病灶直径存在一定差异，EMR可切除直径≤2 cm病变，ESD可切除直径＞2 cm病变[6-8]。鉴于此，本研究探讨ESD与EMR治疗早期胃癌的疗效及对患者远期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2018年3月鞍山市肿瘤医院收治的早期胃癌患者。纳入标准：①经肿瘤标志物及胃镜检查确诊为胃癌，经病理学检查证实为胃癌[9]；②病变位于胃上皮，且侵犯至胃黏膜下层，无浸润转移；③符合ESD、EMR的手术指征；④病历资料完整。排除标准：①合并心、肝、肾功能障碍；②合并严重器质性疾病；③合并凝血功能及免疫功能障碍；④无手术禁忌证。根据纳入和排除标准，本研究共纳入90例早期胃癌患者，根据治疗方法的不同分为对照组和观察组，每组45例。对照组患者给予EMR治疗，观察组患者给予ESD治疗。对照组中男27例，女18例；年龄（63.25±2.05）岁；肿瘤直径（13.01±2.65）mm；肿瘤部位：胃窦部19例，胃底贲门部16例，胃体部10例。观察组中男25例，女20例；年龄（63.23±2.13）岁；肿瘤直径（12.25±3.21）mm；肿瘤部位：胃窦部18例，胃底贲门部15例，胃体部12例。两组患者性别、年龄和肿瘤直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组患者给予EMR治疗，确定病灶位置后，于病灶周围黏膜处注射甘油果糖及亚甲蓝混合液，确保病灶抬起后，将内镜前端套上装有高频圈套器的透明帽套，利用负压吸引原理，将病变黏膜吸入透明帽内，采用高频圈套器进行切割，直径较大病灶可分次切割，病灶清除完全后电凝止血或止血药止血，必要时可采用钛夹止血。

观察组患者给予ESD治疗，确定病灶后，利用HOOK Knife切开刀做一电凝标记，于病灶边缘0.5～1.0 cm处多点注射甘油果糖与美蓝混合液，至病灶黏膜抬起后，利用HOOK Knife切开刀沿病灶边缘切开，剥离黏膜下层，剥离过程中为确保剥离层次始终位于黏膜下层，需反复注射混合液。剥离过程中可采用电凝止血，手术创面采用止血钳或氩离子血浆凝固术予以血管凝固，必要时可对创面予以金属夹缝合。

两组患者均由具有相同资历及经验的医师进行手术，术前进行常规检查，术前8 h禁食禁水，术前20 min口服2%利多卡因10 mg，建立静脉通路，全身麻醉。两组患者均于术后常规禁食24 h，针对存在出血、胃穿孔、使用钛夹者，根据具体情况适当延长禁食时间，并关注患者术后情况，逐渐恢复饮食，术后常规抗炎、止血及补液处理。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者肿瘤切除情况：完全切除，肿瘤病灶切除完整，未见肿瘤细胞于基底及边缘部存留，可多次切除；大块切除，一次性切除胃部病灶；治愈性切除，于完全切除的标准上满足《日本胃癌治疗指南》[10]中淋巴结转移的标准。②比较两组患者围手术期相关指标，包括病灶切除面积、手术时间、术中出血量、住院时间及视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。③术前及术后7天，抽取两组患者静脉血5 ml，酶联免疫吸附法检测血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）水平，包括PGⅠ、PGⅡ，并计算PGⅠ/PGⅡ。④比较两组患者的并发症发生情况，包括胃穿孔、切口感染、术中大出血、消化道梗阻。⑤术后对两组患者进行为期3年的随访，比较两组患者的预后情况，包括生存、复发情况，以术后1年内的肿瘤标志物检测及胃镜检查结果进行评估，若出现肿瘤标志物异常及新发病灶即为复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤切除情况的比较

观察组患者大块切除率、完全切除率及治愈性切除率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表 1）

表1 两组患者肿瘤切除情况的比较[n（%）]

2.2 围手术期相关指标的比较

观察组患者手术时间明显长于对照组，病灶切除面积明显大于对照组，术中出血量明显少于对照组，VAS评分明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者围手术期相关指标的比较

2.3 血清PG 水平的比较

术前，两组患者PGⅠ、PGⅡ水平和PGⅠ/PGⅡ比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明显高于本组术前，PGⅡ水平均明显低于本组术前，且观察组PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明显高于对照组，PGⅡ水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 3）

表3 手术前后两组患者血清PG水平的比较

2.4 并发症发生情况的比较

观察组发生胃穿孔0例、切口感染1例、消化道梗阻1例、术中大出血0例，并发症总发生率为4.44%（2/45）；对照组发生胃穿孔0例、切口感染3例、消化道梗阻2例、术中大出血3例，并发症总发生率为17.78%（8/45）；观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.050，P=0.044）。

2.5 远期预后的比较

两组患者局部复发率、1年生存率、3年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的远期预后情况[n（%）]

3 讨论

胃癌是全球常见的恶性肿瘤，2015年江苏省消化道早癌学术会议报道，中国消化道恶性肿瘤的发病率占全球42%，其中胃癌以每年40万例的速度增长，居全球首位，严重影响患者的生活质量[11]。相关研究结果表明，临床分期是影响胃癌患者生存情况的重要因素，早期胃癌患者的5年生存率为80%～90%，而进展期患者5年生存率更低，因此，早发现、早诊断、早治疗是改善患者预后和延长生存期的重要方式[12-14]。目前，临床多采用外科手术+淋巴结清扫术治疗胃癌，但手术创口大、并发症多、术后恢复慢，严重影响了患者的预后，因此有研究显示，针对淋巴结转移风险较低的早期胃癌患者，胃癌根治术属于过度治疗[15-17]。随着内镜技术的发展与成熟，内镜手术已广泛应用于临床，使早期胃癌患者完成治愈性病灶切除成为可能。

EMR是内镜技术中一种安全性较高、易耐受、创口小、术后恢复快的传统治疗方式，近年来，随着套扎器法、黏膜分片切除法、透明帽法等方式逐渐发展，EMR也随之不断更新、完善、成熟，成为早期胃癌患者的常用治疗方法，但EMR对伴淋巴结转移且直径＞2 cm病灶的治疗存在一定局限，无法全部切除，易复发[18-19]。ESD是基于EMR的一种全新的治疗手段，可切除＞2 cm的病灶，与EMR相比，ESD在内镜引导下，可精准切除黏膜下层的病灶组织，且符合完整切除的标准[20-21]。

本研究结果显示，观察组患者大块切除率、完全切除率及治愈性切除率均高于对照组；手术时间明显长于对照组，病灶切除面积明显大于对照组，术中出血量明显少于对照组，VAS评分和并发症总发生率均明显低于对照组，住院时间明显短于对照组；但两组患者的局部复发率、1年生存率、3年生存率均无明显差异。表明ESD切除效果更佳，围手术期指标更优，术后并发症发生率更低，且远期预后与EMR无明显差异。这可能是因为ESD可大范围切除病灶及瘢痕样病灶，降低了复发率，EMR切除过程中，会受到病变范围、切除技术、病灶位置等复杂因素的影响，因此整块切除率较低，复发率较高[22-23]。本研究两组患者局部复发率无明显差异，可能与本研究纳入的病例数较少有关。同时，ESD的手术时间明显长于EMR，这主要与其操作复杂有关，但ESD手术患者的围手术期指标明显优于EMR患者，这主要是因为ESD病灶剥除过程中，利用了特殊器械可有效减轻疼痛及创伤，同时利用电凝、止血钳、氩离子血浆凝固术予以血管凝固止血，可提高止血效果，且不影响病灶切除效果[24-25]。

本研究结果显示，术后，两组患者PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明显高于本组术前，PGⅡ水平均明显低于本组术前，且观察组PGⅠ水平和PGⅠ/PGⅡ均明显高于对照组，PGⅡ水平明显低于对照组。表明ESD可有效改善胃酸分泌及胃黏膜萎缩情况，提高胃底主细胞PGⅠ分泌能力，提高胃黏膜腺体功能。这可能是因为ESD在切除胃癌的病灶的基础上，可极大地促进胃部腺体功能及细胞恢复，纠正PG分泌异常情况。

综上所述，ESD可有效切除早期胃癌组织，促进胃功能恢复，改善PG异常情况，降低并发症发生率，与EMR的远期预后无明显差异。