急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿常见危险因素分析

徐太军 王翔 徐蕊 王静

急性胰腺炎(acute pancreatitis)是临床常见的消化系统急症，病情复杂多变，死亡率高[1]。其中胰腺假性囊肿是其常见的重要并发症，并发胰腺假性囊肿的患者预后较差，治疗和随访时间均较长[2]。急性胰腺炎的独立危险因素有胆道疾病、饮酒、暴饮暴食、高脂血症等因素，但目前临床尚缺乏简单有效预测急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的指标，为探讨急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的危险因素，提高急性胰腺炎的诊疗水平，回顾性分析南京扬子2015年1月至2020年12月收治的急性胰腺炎400例患者的临床资料，分析急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的常见危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析南京扬子医院消化内科2015年1月至2020年12月收治急性胰腺炎400例患者的临床资料。纳入标准：(1)出院第一诊断为“急性胰腺炎”，病历资料完整；(2)就诊时均有腹部CT检查。排除标准：(1)存在药物性、应激性、自身免疫性胰腺损伤；(2)病历资料不完整，自动出院或转院患者；(3)既往有胰腺病变史，如胰腺囊肿、肿瘤；(4)入院时存在严重合并疾病，如肝硬化、心功能不全、消化道肿瘤、消化道穿孔、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 诊断标准 急性胰腺炎诊断标准按照(2019年，沈阳)中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《急性胰腺炎诊治指南》标准[3]，符合下列3项中至少2项：(1)符合急性胰腺炎临床症状，如持续不能缓解的中上腹疼痛；(2)符合急性胰腺炎的酶学变化，如血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥3倍正常参考值上限；(3)符合胰腺炎的影像学表现(CT或MR)，如胰腺水肿或胰周渗出。胰腺假性囊肿的诊断标准：(1)有急性胰腺炎病史；(2)胰腺炎治疗4周后经影像学或彩超检查明确存在胰腺囊肿；(3)能动态观察囊肿大小、壁厚度、胰管变化排除胰腺囊性肿瘤。

1.3 方法 患者治疗期间并发胰腺假性囊肿58例为A组，未并发胰腺假性囊肿342例为B组。统计胰腺假性囊肿的并发率；统计2组的年龄、性别、体重指数、合并疾病、饮酒史一般资料；分析2组入院24 h内检验的白细胞、C-反应蛋白、血清白蛋白、血糖、血肌酐、三酰甘油、血钙、D-二聚体水平等资料。

2 结果

2.1 急性胰腺炎胰腺假性囊肿的并发率比较 400例急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿58例，并发率14.50%。男性与女性、中年与老年的并发率，差异无统计学意义(P>0.05)；高脂血症性胰腺炎胰腺假性囊肿的并发率为31.37%高于胆源性胰腺炎的9.02%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 急性胰腺炎各临床特征胰腺假性囊肿并发率

2.2 急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的单因素分析 2组性别比、年龄、体重指数、合并糖尿病、合并胆道疾病、白细胞计数、血清白蛋白、血清淀粉酶、血肌酐、D-二聚体水平差异无统计学意义(P>0.05)；2组的饮酒史、C-反应蛋白、血糖、三酰甘油、血钙水平，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的单因素分析

2.3 急性胰腺炎并发假性囊肿的多因素分析 将2组间差异有统计学意义的因素建立模型，以急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿为因变量(分类变量：并发胰腺假性囊肿赋值为1，未并发赋值为0)，饮酒史(分类变量：有饮酒史赋值有为1，无为0)、血糖(连续变量)、C-反应蛋白(连续变量)、三酰甘油(连续变量)、血钙(连续变量)为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果显示，饮酒史、三酰甘油、血糖、C-反应蛋白是并发胰腺假性囊肿的危险因素(OR>1，P<0.05)，血钙水平是保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表3 急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿多因素分析

3 讨论

急性胰腺炎是临床常见的急腹症，也是消化内科重病，严重威胁人们身心健康。胰腺假性囊肿是急性胰腺炎常见并发症，一般是在急性胰腺炎发病后4周左右出现[4]。急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的概率为6.0%～19.0%，一般发生于出血坏死型胰腺炎[5]。本组数据显示急性胰腺炎胰腺假性囊肿的并发率约14.50%，高脂血症性胰腺炎胰腺假性囊肿的并发率(31.37%)高于胆源性胰腺炎(9.02%)(P<0.05)，说明胰腺假性囊肿更易发生于高脂血症性胰腺炎。急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿后治疗和随访时间明显延长，预后较差。胰腺假性囊肿形成初期为坏死物积聚，可积聚在胰腺内、胰周、胰腺远隔间隙，通常缺乏包膜、边界不清，可以单发或者多发[6]。此后形成由肉芽或者纤维组织但缺乏上皮细胞的囊壁，囊内无菌生长，含有胰酶。囊肿形态多样、大小不一，最多可容纳5 000 ml液体。当假性囊肿进一步发展或者感染后可形成胰瘘、胰腺脓肿、左侧门脉高压、全身脓毒血症等并发症[7]。

目前已证实饮酒能导致急性胰腺炎[8]，乙醇亦能导致血液三酰甘油升高。高三酰甘油能产生大量的游离脂肪酸损伤胰腺胰泡细胞和胰腺毛细血管内皮细胞，激活胰蛋白酶原，降低胰腺内pH值引起酸中毒，导致严重的胰腺自身消化；胰腺毛细血管内皮细胞破坏引起胰腺微循环障碍，可形成胰腺内微血栓；高三酰甘油导致血浆乳糜颗粒增加，血浆粘稠度增加，导致胰腺微循环障碍[9]。有研究表明，高三酰甘油与急性胰腺炎并发症密切相关，与任何器官衰竭均呈正相关[10]，与本研究基本一致。有研究表明，空腹血糖升高能增加急性胰腺炎的发病风险[11]，急性胰腺炎时胰腺组织发生水肿、缺血甚至坏死，胰岛素分泌不足导致血糖升高，同时血糖升高后反过来作用于胰腺组织，加重炎性反应、胰腺损害，形成恶性循环，并发症的风险显著升高[12]。C-反应蛋白作为全身炎性反应的一种指标，预测重症胰腺炎已经被指南采用，急性胰腺炎发病48 h内CRP≥150 mg/L通常提示预后不良[13]。钙离子浓度是判断急性胰腺病情轻重的重要指标，与胰腺炎轻重存在一定的相关性，低钙血症常提示胰腺出现坏死，早期较低浓度的钙离子能增加急性胰腺炎后期并发症的发生风险[14]。本研究多因素Logistic回归分析显示，饮酒史、三酰甘油、血糖、C-反应蛋白是并发胰腺假性囊肿的独立危险因素，血钙水平是急性胰腺炎的保护因素。三酰甘油、血糖、C-反应蛋白、血钙均是临床常见化验的客观指标，简单易测，可重复，有利于早期预测急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的风险程度。

彩超是诊断和随访胰腺假性囊肿的首选方法[15]。CT可显示假性囊肿的一般特征和周围结构解剖关系[16]。MRI对判断囊液成分方面优于CT，有利于鉴别其他囊性病变[17]。ERCP可较好的显示胰胆管的解剖，并对假性囊肿进行治疗[18]。囊肿直径<6 cm一般无临床症状，对于无临床症状、无并发症、无增大趋势的胰腺假性囊肿不需要特殊治疗，但需要定期随访。大多数囊肿可在1～6个月吸收缩小。当假性囊肿出现临床症状或者并发症，以及经随访囊肿直径>6 cm 并有增大趋势，应及时引流，必要时手术处理[19]。

综上所述，急性胰腺炎是临床常见的急重病，胰腺假性囊肿是急性胰腺炎的重要并发症，更易发生于高脂血症性胰腺炎。饮酒史、三酰甘油、血糖、C-反应蛋白水平是并发胰腺假性囊肿的独立危险因素，有利于早期预测急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的风险程度。存在危险因素的急性胰腺炎患者注意监测，预后可能较差。