三维超声联合肾动脉相关血流参数对孕晚期胎儿肾盂扩张疾病预后的评估价值

张婷 刘宏强 罗兵 王义成

胎儿肾盂扩张在产前筛查中的检出率高达1%～5%[1,2]。病因可分为病理性，生理性或暂时性。临床上大多数胎儿肾盂扩张是生理性的，出生后可缓慢缓解或消失。但如果病理性梗阻不及时解除，可能导致肾功能进行性损害[3]，这就需要早期诊断和临床干预。超声检查是目前公认的诊断肾盂扩张的方法。目前，我们仍主要通过二维超声中肾脏横切面前后径(anteri-or -posteriordiameter，APD)来估计肾盂扩张的严重程度。有研究发现：当APD扩张<10 mm时，预后良好;对于APD 10～15 mm的胎儿有约23%需要抗感染；而当肾盂前后径扩张>15 mm时需要后续抗感染和(或)外科手术治疗的胎儿达64%[4]。Kachakova等[5]通过研究发现，如果APD值>15 mm的肾积水胎儿，泌尿系统发生如：第一段肾盂输尿管梗阻、第二段输尿管中段梗阻及第三段膀胱输尿管梗阻等梗阻性疾病的概率会大大提高，然而只能通过手术才能缓解这些梗阻性疾病。随着肾盂扩张程度越严重，产后疾病诊断率与外科手术干预指征越强。单次直径线的测量缺乏特异性，受超声医师操作方法影响较大，降低了其准确性[6]。随着三维超声测量程序的应用，客观准确测量肾积水体积，虚拟重建肾脏形态得到越来越多的研究和应用，对临床早期评价肾功能具有重要的指导意义。张欣等[7]的研究发现胎儿肾盂扩张，其程度严重程度的指标可以用肾动脉阻力指数(RI)来表示。但笔者发现肾动脉血流参数的其他指标报道较少。通过本研究，作者旨在探讨分析三维超声联合肾动脉相关血流参数对早期评估肾功能的指导意义，为产前咨询和预后临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2021年3月在河北北方学院第一附属医院超声医学科检查发现胎儿肾盂扩张的晚孕期孕妇56例，年龄21～34岁，平均(27.3±2.6)岁，孕周28～41+6周，平均(35.2±3.3)周。本研究对56例112个肾脏的胎儿进行了研究，根据UTD法对胎儿肾盂扩张进行分级，选取A2～A3组，其中95个肾脏被诊断为肾盂扩张。试验组为三维超声诊断胎儿肾盂扩张伴有肾动脉相关血流参数异常，共47例(其中单纯RARI异常19例，单纯RAPI异常8例，单纯RA S/D异常5例，三者均异常15例)，对照组为单纯三维超声诊断胎儿肾盂扩张，共48例。应用超声检查，随访至出生后6个月。见表1。

表1 2014年美国泌尿系统扩张分级

1.2 方法 采用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，C1-5凸阵探头，频率:2～5 MHz，三维体积探头，频率:3.5～5 MHz。当胎儿膀胱处于非充盈状态时，根据三维超声虚拟器官辅助分析技术(VOCAL)测量胎儿双侧肾脏的体积。初始平面是一个平面。肾脏的轮廓和积水区域的轮廓由人工或自动绘制。图像每次旋转30°，旋转完成后，一共有6个平面。VOCAL软件会自动计算肾脏的整体体积和积水量。以脊柱为中心，扫查胎儿肾脏，同时显示胎儿肾脏横切面，测量其前后径获得APD。然后旋转探头纵切扫查，显示腹主动脉和肾脏长轴，使肾门结构尽量显示清晰，彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging,CDFI)找到RA，在肾门处用脉冲多普勒(pulsed wave Doppler，PW)技术获得3个以上完整连续的标准波形之后按冻结键；获得RA血流频谱，测量胎儿RARI和RAPI及RAS/D，连续测量3次取起平均值。见图1、2。

图1 VOCAL法对胎儿双侧肾脏进行体积测量

图2 肾门处获得LRA血流频谱

2 结果

2.1 妊娠结局比较 出生后6个月，试验组妊娠结局中，31例出生后选择接受手术治疗并证实存在尿路梗阻性病变(其中术前诊断RARI异常12例，RAPI异常4例，单纯RA S/D异常2例，三者均异常13例)，出生后肾盂扩张减轻或消失8例，出生后未接受手术治疗8例。对照组妊娠结局中，其中出生后选择接受手术治疗并证实存在尿路梗阻性病变7例，出生后肾盂扩张减轻或消失36例，出生后未接受手术治疗5例。

2.2 术后证实存在尿路梗阻病变胎儿RARI与RAPI比较 试验组胎儿术后证实存在尿路梗阻病变中RARI较RAPI值升高更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术后证实存在尿路梗阻病变胎儿RARI与RAPI比较

2.3 术后证实存在尿路梗阻病变胎儿RAPI与RAS/D比较 试验组胎儿术后证实存在尿路梗阻病变中RAPI较RAS/D值升高更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后证实存在尿路梗阻病变胎儿RAPI与RAS/D比较

2.4 术后证实存在尿路梗阻病变胎儿RARI与RAS/D比较 试验组胎儿术后证实存在尿路梗阻病变中RARI较RAS/D值升高更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术后证实存在尿路梗阻病变胎儿RARI与RAS/D比较

2.5 出生后不同结局胎儿肾动脉相关参数比较 出生后证实存在尿路梗阻性病变胎儿与出生后肾盂扩张减轻或消失胎儿相比，RARI和RAPI及RAS/D升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 出生后不同结局胎儿肾动脉相关参数比较

2.6 出生后不同结局胎儿肾动脉相关参数比较 出生后肾盂扩张减轻或消失胎儿与产前正常胎儿相比，RARI和RAPI及RAS/D升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 出生后不同结局胎儿肾动脉相关参数比较

3 讨论

在胎儿先天性异常中，胎儿泌尿系统异常可占15%～20%[8]，其中胎儿肾积水所占比例最高[9]。并且胎儿肾积水左肾好发，并且大多数以单侧多见[10]。早在20世纪80年代，胎儿的泌尿系统畸形大多可以在产前通过超声诊断。产前检查如发现胎儿肾积水，必须进一步追踪检查输尿管有无扩张，以及扩张程度，进而明确梗阻部位[11]。

胎儿肾积水主要是由尿路梗阻性病变和非梗阻性引起。胎儿肾盂扩张的常见原因有:(1)一过性肾积水，发生率为45～90%；(2)肾盂输尿管连接部狭窄，发生率约为15～35%；(3)膀胱输尿管反流(VUR)，发生率约15～28%；(4)双重采集系统，发病率约为10%～17%；(5)输尿管与膀胱连接处狭窄，发生率约为11～23%；(6)后尿道瓣膜，发生率约为1～2%[1]。目前在我国临床实践中，临床对于先天性肾积水的处理方式存在较大差异。大多数妇产科医生和超声医生习惯于用APD分级标准来描述先天性肾积水并对其严重程度进行分级。王展等[12]研究团队指出：在孕中期时，当APD值≥8.45 mm是提示肾积水胎儿出生后需要手术的良好指标; 若孕晚期为首次检查，则APD≥12.25 mm可预测患儿出生后是否需要手术。邓学东[13]在文章中提到，各个研究人员对于不同阶段分界值的建议中，较为广泛被接受的一个分界值是：在腹部的横切面上，APD在正常情况下孕24周前≤6 mm，孕30周以后≤10 mm[14]。此外，诊断为肾积水的肾脏实质厚度如>5 mm，则显示肾脏的功能在出生后往往不会出现明显异常。所以，胎儿不同孕周APD阈值的研究结果并不一致。因此，高度的不一致性和不稳定性[15]，在实际应用过程中会存在。已发表资料显示，当以APD测量值作为唯一标准时，与新生儿不良结局的相关性和发生率差异较大，导致假阳性检出率较高，增加了孕期家长的焦虑[16]。对于胎儿肾积水的定义，以前一直沿用的方法是Grignon分级，主要是测定APD，并结合肾脏集合系统形态及肾皮质厚度[17]，2014年，美国胎儿泌尿外科学会，小儿肾脏学会，小儿放射学会和超声学会达成共识，提出胎儿肾盂扩张新的分类方法，即UTD分类系统。UTD分级系统将产前胎儿肾盂扩张分为UTD A1低危组和UTD A2～3高危组。除APD外，还包括其他相关指标，包括:(1)单纯肾盏扩张，但需区分扩张部位是中央型还是外周型；(2)肾脏实质厚度是否正常；(3)肾脏皮质回声是否异常；(4)膀胱是否异常；(5)输尿管是否扩张；(6)产前超声是否有不明原因的羊水过少。分级越高时，会大大增加孕妇发生不良妊娠的几率，需严密动态监测，积极评估，必要时手术干预[18]。

三维超声由于自动体积测量技术简单易行，体积精度高等优点，在胎儿监护，心脏病和妇产科等领域取得了一定的临床成果。目前，对肾积水患者进行肾功能检测的研究越来越多，证明其具有一定的临床实用价值[19]。RARI、RAPI以及RAS/D作为评价妊娠晚期胎儿肾盂扩张程度的血流动力学指标，反映了肾血管床的阻力状态。随着肾盂扩张的逐渐加重，尿路梗阻引起肾压升高，压迫血管，使RARI逐渐升高，出生后不良妊娠结局的发生率逐渐增加。随访观察发现，随着产后肾盂扩张的消失，RARI值会逐渐恢复正常。评价胎儿肾积水预后及转归的有效临床手段分别是产前超声检查和产后随访观察。冯晓等[20]在报道中指出胎儿出现肾盂扩张时可以通过产前超声检查，清晰显示肾脏结构，进而通过测量肾皮质的厚度、APD、肾动脉阻力指数等相关的指标及多因素超声评分法，区别肾盂积水的类型，避免选择盲目引产生理性肾积水胎儿，以及积极指导病理性肾积水胎儿的后期治疗。