安宁疗护对老年慢性非传染性疾病终末期患者负性态度及生活质量的影响

李静 李景 崔玉兰 李宏更 侯晓瑄 赵军兰

慢性病非传染性疾病即长期性、不能自愈、发病率、致残率、病死率高和医疗费用昂贵，且有明确预防措施的疾病，例如恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病、肺疾病、心脏病、高血压等[1]。截止2019年底，我国>60周岁的人口约2.54亿，占总人口的18.1%，>65岁人口约为1.76亿，占总人口的12.6%，且老年慢性非传染性疾病患者在老年人口中的占有比约75%[2]。老年慢性非传染性疾病终末期患者身体机能及生存质量明显降低，生存时间有限，心理负担过重[3]。有研究认为面对死亡，个体不但存在焦虑、抑郁、恐惧等负性态度，也存在接受趋近的正性态度[4]。随着生活节奏加快，老年慢性非传染性疾病患者数量不断上涨，探讨科学有效的护理方式已经成了医学界的热门课题[5]。安宁疗护为近年来兴起的一种护理服务措施，诠释了“优死”的概念，强调患者在生命的最后阶段应以提高生命质量、减轻痛苦为主，并给予全方位照护[6]。“安宁”即安宁疾病痛苦，“疗护”即疗护生命尊严。为落实国家安宁疗护相关文件及政策，近年来，本院将安宁疗护应用于老年慢性非传染性疾病终末期患者中，为验证其效果，此次选取医院2017年6月至2020年5月收治的老年慢性非传染性疾病终末期患者200例进行分组研究，以期为临床护理应用安宁疗护对老年慢性非传染性疾病终末期患者改善焦虑、抑郁等负性态度提供理论和技术上的支持，使患者正确认识死亡，接受死亡，树立优死观，最终提高生活质量[7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北省第八人民医院2017年6月至2020年5月收治的老年慢性非传染性疾病终末期患者200例，包括恶性肿瘤88例、循环衰竭48例、呼吸衰竭45例、多器官功能衰竭综合征(MODS)19例进行调查，按电脑数字表法随机分为对照组和试验组，每组100例。其中对照组男56例，女44例；年龄(74.90±7.49)岁；试验组男55例，女45例；年龄(75.41±6.72)岁。本次研究已通过本院医学伦理会同意及批准，2组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=100

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者年龄55～85岁；②患者预期寿命<6个月，实际寿命>4周；③患者及家属的认知功能和语言能力均正常；④患者及家属愿意接受本研究的治疗方案，对本次研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性。

1.2.2 排除标准：①患者或家属患精神疾病；②患者或家属依从性差；③开始实施安宁疗护1个月内突然意识不清的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：按照老年疾病护理常规予以一般护理、专科护理和健康宣教等护理措施。

1.3.2 试验组：在此基础上实施安宁疗护。

1.3.3 培训与考核：依照《安宁疗护中心基本标准和管理规范》和《安宁疗护实践指南》编写教材，制定培训计划，由多年从事老年临床护理工作经验丰富的师资对全院196名护理人员进行培训和考核，确保护理人员都能接受培训并达标，以达到安宁疗护同质化。

1.3.4 成立三级质量管理体系：护理部设置安宁疗护质量管理小组，负责质量管理，每月进行例行检查1次，收集资料，每季度进行汇总。每个科室设置安宁疗护质量检查小组，护士长任组长，每周进行检查，每月汇总，找出问题，及时整改。责任护士按照安宁疗护评价细则要求实施护理，随时接受督导和检查并持续改进。

1.3.5 制定安宁疗护质量评价细则：根据国家卫生健康委关于安宁疗护的文件《关于印发安宁疗护中心基本标准、管理规范(试行)的通知》、《关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知及安宁疗护实践指南(试行)》、《关于安宁疗护中心基本标准、管理规范及安宁疗护实践指南的解读》，结合三级医院护理质量评价细则，制定评价标准，用定量评定法综合判定安宁疗护质量落实情况，并通过质量检查发现问题，征集整改意见和建议，在实践中不断完善质量评价标准。

1.3.6 评价细则内容：共100分，分别为团队建设(25分)、疼痛及其他症状控制(25分)、舒适照护(25分)、心理精神及社会支持(25分)，主要包括组建安宁疗护团队、给予患者阿片类镇痛剂、提供舒适护理质量、为患者和家属提供的心理支持、共同决策等内容。

1.3.7 患者满意度调查：满意度调查表包括患者入院时、住院时和总体评价。入院时满意度包括热情接待、责任护士和医院制度、病区环境介绍等内容；住院时内容包括健康宣教、各种药物检查告知、提供生活护理等；总体评价部分包括技术操作、护理服务态度等内容。每一项内容分满意和不满意两个等级。

1.3.8 安宁疗护的实施：组建有护理人员、药剂师、心理医师、营养师及医师等组成安宁疗护团队，明确团队中各个成员的工作职责，以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，将目标从“疾病”转向“全人的照护”，也就是生理、心理、社会及灵性的整体照护。主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等。特别是在心理和精神方面，安宁疗护团队人员客观评估患者焦虑、抑郁等负性状态，以平和语言与患者密切交流，耐心倾听，了解其对于死亡的应对能力以及接受程度，及时予以疏导、安抚，合理应用共情技术，指导患者抒发不良情绪，给予患者鼓励、引导、启发与暗示，使患者接受死亡为生命发展的必然结果，正确面对死亡[8]。

1.4 观察指标及判定标准 对比观察2组患者护理前及护理4周后的焦虑、抑郁评分及生活质量评分。

1.4.1 焦虑评分：采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]、对2组患者的焦虑情况进行评分，量表包括20个条目，采取4级评分，所有条目总分相加可得粗分，粗分×1.25后取整数，可得标准分，其分界值是50分，轻度焦虑：50～59分；中度焦虑：60～69分；重度焦虑：≥70分，该量表Cronbach’s α系数=0.931。分值越高，焦虑程度越重。

1.4.2 抑郁评分：采用抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)[5]对2组患者抑郁心理进行评定。SDS量表包括20个条目，粗分及标准分计算方法均与SAS表相同，其标准分分界值是53分，轻度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：≥73分，该量表Cronbach’s α系数=0.884。

1.4.3 生活质量评分：采用SF-36量表对2组患者的生活质量进行评分，共8个维度参与评分，各维度及总分原始得分均需转换成百分之标准分，标准分得分范围0～100分，得分越高，生活质量越高。

2 结果

2.1 2组SAS评分比较 护理前，2组患者SAS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，护理4周后，2组患者焦虑状况均得到改善，护理后试验组与对照组比较，试验组SAS评分低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者护理前后SAS评分比较 n=100，分，

2.2 2组SDS评分比较 护理前，2组患者SDS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，护理4周后，2组患者抑郁状况均得到改善，护理后试验组与对照组比较，试验组SDS评分低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者护理前后SDS评分比较 n=100，分，

2.3 2组患者护理前后SF-36各个维度得分情况 生活质量评分共8个维度：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康进行评分，试验组在各个维度得分情况均高于均采用常规护理措施的对照组，且差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者护理前后SF-36各个维度得分情况 n=100，分，

2.4 2组患者护理前后SF-36评分总分比较 将各8个维度得分汇总进行标准分转换后，护理前2组患者SF-36评分总分对比差异无统计学意义(P>0.05)；护理4周后，2组患者生活质量均得到改善，护理后试验组与对照组比较，试验组SF-36评分高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组患者护理前后SF-36评分总分比较 n=100，分，

3 讨论

安宁疗护有助于改善老年慢性非传染性疾病终末期患者焦虑、抑郁等负性状态。慢性非传染性疾病病程迁延，难以治愈，受疾病、年龄等因素影响，患者生活质量明显降低，出现焦虑、抑郁等负性态度，导致其病情加重[9]。此次将安宁疗护应用于老年慢性非传染性疾病终末期患者中，通过生理护理、心理支持、耐心倾听、健康教育，改善患者生理状态、情感需求，使患者获得归属感及精神寄托，以乐观心态正确面对生死，坦然地接受死亡，改善患者机体疼痛感，促使其抑郁及焦虑情绪有效改善[10]。结果发现，2组患者焦虑评分、抑郁评分均有降低，尤其以试验组患者减低明显，2组对比，差异有统计学意义(P<0.05)。

安宁疗护在进一步提升患者身心舒适度的同时，可以提升其生命质量。安宁疗护强调患者处于生命最后阶段时，应以缓解其痛苦、提升生命质量为主要目标，并给予患者全方位照护[11]。此研究采用SF-36量表对2组患者的生活质量进行评分，结果显示2组患者生活质量评分显著提高，尤其以试验组升高程度最明显，2组对比差异有统计学意义(P<0.05)。在早期识别患者疼痛、痛苦的基础上，通过严谨评估及有效管理，使患者精神需求、心理需求均得到及时满足，提高其生活质量[12]。

安宁疗护对生命末期的精神心理体现方面更有意义和价值。在生物-医学模式下，多数医生持有“病本位”，以疾病为中心，纯技术性的投入，立足于如何延长患者生命，忽略了患者生活质量[13]。安宁疗护可以培养良好的职业道德和职业情感，尊重和、关爱和体贴临终患者和家属，通过对疼痛的有效控制，虽然不能够延长病人的生命，但也决不缩短病人的生命[12]。它以各种努力去关怀患者、支持患者，使患者躯体感到舒适，心理得到安慰，避免不必要过度医疗和无效医疗，在提高患者在生命末期的生命质量的同时，减少了医疗费用，有利于医疗资源的合理利用，促进精神文明建设[14]。

护士是安宁疗护的主力军。护士是安宁疗护团队的主要成员，接触患者和家属时间最长，工作中距离患者和家属最近，全程整体照护患者和家属[15]。护士不仅承担着照护者、指导者、陪伴者、倾听者的职责，还扮演着安宁疗护的宣传者、教育者和推动者的角色。所以护理人员要具备高尚的职业道德、强烈的责任感和专业的理论实践技能。安宁疗护规范化培训和考核可以提升护理人员理论和实践专业水平，为终末期患者提供专业的护理服务。

安宁疗护培训教材和评价细则的制定完善了安宁疗护的理论和实践体系。随着人口老龄化的加剧、家庭规模小型化的趋势及疾病谱、死因谱的变化，社会的进步和医学的发展，安宁疗护的需求日益增加，因此安宁疗护也变得越来越迫切，同时编写安宁疗护培训教材和制定质量评价细则显得尤为重要和必要[16]。通过安宁疗护团队建设给与临终患者和家属有力的、全方位的支持和帮助，满足其基本需求；通过疼痛和其他症状控制，缓解患者痛苦[17]；通过患者和家属共同参与制定最优化的疗护方案，给于整体化、专业化和人性化的舒适护理；通过给与心理安慰、疏导和支持，提供精神关怀，获得心灵平安，使患者树立科学的世界观、人生观和价值观[18]。安宁疗护培训教材及评价细则的制定、落实和持续改进，完善了安宁疗护理论和实践体系，有助于促进安宁疗护学科发展。

综上所述，安宁疗护有助于改善老年慢性非传染性疾病终末期患者焦虑、抑郁等负性状态，帮助老年人尊重其生命价值，尽量使患者人生最后阶段过的有意义，提高生活质量。但本次研究未作长期随访观察，未统计对比患者生存期，对此，后续工作中，尚需展开大规模、多中心研究，同时延长观察时间，创新研究方法，增加观察指标，以综合分析安宁疗护在老年慢性非传染性疾病终末期患者中的应用价值。