孕期D二聚体的动态监测联合低相对分子质量肝素的治疗对促排卵助孕妊娠结局的改善作用

姚 威(YAO Wei)

(营口市妇产儿童医院生殖健康与不育症科,营口,115000;Department of reproductive health andInfertility,The Maternity and Children’s Hospital of Yingkou,Yingkou,115000,China)

促排卵助孕是临床治疗不孕不育的有效手段，然而研究发现该种手术在治疗期间的高雌激素状态可诱发机体血液凝固性升高［1］。控制性排卵为引起雌激素水平升高的主要原因，已有证据证实控制性排卵期间雌激素水平的异常升高可干扰机体的凝血功能，血液凝固性升高，影响妊娠结局［2］。因此及时纠正促排卵助孕过程中的高凝状态对改善妊娠结局至关重要。D 二聚体（D-dimer，D-D）是交联纤维蛋白降解的特异性产物，可反映机体的继发性纤溶活性［3］。相关研究指出，妊娠相关的并发症如糖尿病、胎膜早破、先兆子痫等均与凝血功能的变化密切相关。肝素是一种硫酸化的糖胺聚糖，可与含有正电荷氨基酸的蛋白质作用，与抗凝血酶结合催化灭活凝血因子，被临床用于抗凝［4］。低相对分子质量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）活性与肝素类似，生物利用度较高，并且安全性较高。已有证据证实LMWH 可在促排卵助孕过程中发挥抗凝作用，提升活产率［5］。上述结果提示对于采用促排卵助孕妊娠患者D-D 水平升高可给予LMWH 干预，本文动态检测D-D 水平与LMWH 联合用于促排卵助孕妊娠患者，探究其对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019年1月～2020年12月我院200 例接受促排卵助孕妊娠患者为对象。纳入标准：明确诊断为不孕症；接受促排卵助孕且妊娠者；入组病例遵循知情同意原则。排除标准：合并免疫系统疾病或风湿病；长期服用影响凝血功能药物者；认知功能异常者。根据处置方式将患者分为对照组与观察组。对照组100 例，不育年限（4.42 ±1.32）年，不育原因排卵障碍，促排卵方案：自然周期1 例、长方案94例、短方案1 例、拮抗剂方案3 例、微刺激方案1 例。观察组100 例，不育年限（4.47 ±1.39）年，不育原因：输卵管因素65 例、排卵障碍5 例、子宫内膜异位症10例、男方因素19 例、其他1 例，移植年龄（30.58±4.37）岁，促排卵方案：自然周期1 例、长方案93 例、短方案1例、拮抗剂方案4 例、微刺激方案1 例。两组不育年限（t=0.261，P=0.795）、不育原因（χ2=1.978，P=0.740）、移植年龄（t=0.618，P=0.537）、促排卵方案（χ2=0.148，P=0.997）比较无差异（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组：给予患者常规黄体支持。观察组：常规黄体支持外，定期监测D-D 水平并联合低分子肝素治疗，维持孕妇体内D-D 水平在正常范围。DD 水平参考区间：4 ～6 周低于0.535；6 ～8 周低于0.530；8 ～10 周低于0.533；10 ～12 周低于0.544；12～14 周低于0.564；14 ～16 周低于0.595；16 ～18 周低于0.635；18 ～20 周低于0.684；20 ～22 周低于0.740；22 ～24 周低于0.803；24 ～26 周低于0.872；26～28 周低于0.948；28 ～30 周低于1.033；30 ～32 周低于1.134；32 ～34 周低于1.260。D-D 水平高于各区间上限时皮下注射LMWH 4000 IU，1 次／d，治疗2～4 周复查，至恢复至正常水平。

1.3 观察指标 促排卵助孕14 d 后检测人绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，HCG）（STAR Evolution 凝血仪）；流产率=妊娠28 周前胎儿自然流失的周期数／临床妊娠周期数；早期流产为妊娠12周前发生的流产；晚期流产为妊娠12 ～28 周流产；活产是至妊娠28 周后分娩出具有生命迹象的婴儿；活产率=活产周期数／临床妊娠周期数。

1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS 21.0。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组妊娠结局（表1） 观察组早期流产率、总流产率均低于对照组，活产率高于对照组（P＜0.05）；观察组新生儿体重水平低于对照组（P＜0.05）；两组异位妊娠率、晚期流产率、新生儿单胎／双胎比例、出生缺陷率、HCG、Apgar 评分比较无差异（P＞0.05）。

表1 两组妊娠结局比较［n(%)］

3 讨 论

本文中通过动态检测D-D 水平，结合LMWH 治疗，维持D-D 水平在正常范围。结果发现动态检测D-D 水平结合LMWH 可降低促排卵助孕患者的流产率，提升活产率。促排卵助孕期间雌激素水平的升高可导致凝血-抗凝系统的动态平衡打破，机体血液凝固性升高［6］。

本文标准用于界定D-D 的临界值，确定LMWH的应用时机。D-D 水平的异常升高原因可能为胎盘正常发育期间的持续凝血及纤维蛋白溶解引起，且可能与妊娠其雌二醇及孕激素水平升高有关。本文中根据已有的D-D 参考区间，应用LMWH 干预至D-D水平降低至正常区间。LMWH 干预在孕早期可促进血管内皮生长因子可溶性受体1 的表达，并在孕中期诱导胎盘血管的生成。此外LMWH 尚可发挥调节胚泡黏附、着床等过程，改善妊娠结局。本文显示动态检测D-D 水平LMWH 干预组患者流产率明显降低，活产率提高。