中西医结合治疗酒精中毒性小脑变性1例

刘小洁，杨雄杰

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230000；2.芜湖市中医 医院 专硕研究生培养基地，安徽 芜湖 241000)

酒精中毒性小脑变性(Alcoholic cerebellar degeneration，ACD)是一种中毒性共济失调疾病。临床表现以下肢和躯干的小脑性共济失调为主，常呈阔基底站姿和步态，行走不稳，上肢可出现意向性震颤，少数患者伴眼震和构音障碍。ACD是西方国家酗酒者最常见的慢性神经系统并发症之一，发病率较高，占所有尸检病例的1.7%～4.1%，在因酒精死亡尸检中占27%～42%[1]。目前西医尚无特效药，一般以对症治疗为主。此病属中医“痿证”范畴，中医治疗ACD从整体观念出发，可改善患者体质及生活能力，提高治疗效果，减轻不良反应，临床效果明显[2]。现将中西医结合治疗ACD 1例病案报道如下。

1 病例介绍

患者，男，35岁。于2020年6月8日因“双下肢行动不利伴四肢抖动3月余”就诊于芜湖市中医医院门诊。患者3个月前无明显诱因出现双下肢行动不利，行走不稳，四肢抖动，症状持续不缓解。2020年4月6日就诊于外院，头颅磁共振(MRI)示：脑白质少许缺血改变；脊椎MRI示：颈3～4、4～5、5～6、6～7椎间盘轻度膨出；肌电图未见明显异常。经治疗后症状无改善。入院时症见：患者双下肢活动不利，双膝关节酸痛不适，行走不稳，阔基步态，四肢抖动，双手持物时抖动加重。既往有胰腺炎反复发作病史7年，吸烟饮酒史16年余，饮酒量约250 g/天，吸烟1包/天。

入院查体：T：36.6 ℃，P：98次/min，R：18次/min，BP：117/84 mmHg。神清，精神可，言语清晰，步入病房，查体合作。神经系统查体：瞳孔对光反射灵敏，伸舌居中。四肢肌力肌张力正常，双侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验欠稳准，四肢腱反射呈亢进表现，双侧踝阵挛(+)，双侧Hoffmann征(+)，双侧Babinski征(-)。舌红，苔黄腻，脉濡数。辅助检查：血常规、肝肾功能及甲状腺功能未见明显异常，血清维生素B12 593 ng/L，叶酸3.24 μg/L。头颅MRI示脑萎缩(图1)；双下肢肌电图示右腓总神经、右胫神经的运动神经传导潜伏期均延长；长程视频脑电图、诱发电位、自身免疫全套检查未见异常。

注：A.FLAIR成像；B.FLAIR成像；C.T2序列，轴位；D.T2序列，矢状位。

患者以下肢共济失调症状为主，行走不稳，伴有意向性震颤，既往有长期酒精依赖史，结合跟膝胫试验阳性，疾病定位于小脑病变，定性为代谢及营养障碍性疾病。患者无眼外肌麻痹和记忆力减退等精神意识障碍的临床表现，故排除韦尼克氏脑病，西医诊断为酒精中毒性小脑变性。治疗上予以丁螺环酮改善小脑共济失调、维生素B1联合维生素B12营养神经、胞磷胆碱营养脑细胞等对症治疗。结合患者临床表现及舌质脉象，中医诊断为痿病(湿热浸淫证)，予加味二妙散加减，处方：黄柏10 g，怀牛膝15 g，茯苓30 g，佩兰30 g，焦苍术12 g，当归15 g，鸡血藤30 g，萆薢15 g，薏苡仁30 g，炙龟板30 g，杜仲10 g。水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

经过12天治疗，患者双下肢活动不利明显好转，行走稳定，平静状态下四肢无明显抖动，双膝关节酸痛减轻。于2020年6月20日出院，离院时查体：神清，精神可。四肢肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧Hoffmann征(+)，四肢腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性。出院后继服维生素B1片(10 mg/tid)、甲钴胺片(0.5 mg/tid)，继服中药治疗。出院后随访180天，患者病情平稳，无其余不适症状。

2 讨论

ACD是因长期大量饮酒所致的神经系统并发症,可致永久性小脑损害，戒酒也无法逆转这一进程。目前尚无法准确阐释其发病机制，可能是酒精毒性与B族维生素缺乏协同作用的结果。酒精及其代谢产物通过内质网应激及氧化应激反应造成神经细胞凋亡、神经元损伤，继而损害中枢神经[3]；而酒精戒断会导致小脑线粒体损伤和基因修饰异常，这些事件之间的相互作用导致运动障碍[4]；长期大量饮酒会破坏胃肠黏膜，导致吸收、代谢障碍和营养不良，引起B族维生素缺乏，导致轴突再生及运输能力下降，神经递质减少，进而导致神经功能受损[5]。目前西医以改善共济症状、补充维生素B1、甲钴胺等对症治疗为主[6]。

ACD属中医“痿证”范畴，首载于《素问·痿论》：“阳明者，五脏六腑之海……，故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”治疗上强调“治痿独取阳明”。二妙散原名苍术散，后由《丹溪心法》改为二妙散，为治疗足膝红肿疼痛、下肢痿软乏力等湿热致痿之首选方剂。张秉成《成方便读》曰：“湿热之邪，虽盛于下，其始未尝不从脾胃而起，故治病者必求其本。清流者，必洁其源。”湿邪恋脾，脾胃不运则水湿不去，故取苍术健脾燥湿之效，标本兼治，使水湿生而乏源，湿去则热自去。再配以黄柏，清热以助祛湿，苦寒制苍术温燥之性，二药配伍，寒温相制，药简力专，为治疗湿热“痿证”的基础方。临床病情复杂多变，后世医家依原方创制出诸多“痿证”方剂[7-8]。

加味二妙散在二妙散基础上加用当归、牛膝、鸡血藤补血活血、濡养筋脉，薏苡仁、茯苓增强利水渗湿之力，龟板、杜仲补肝肾、益精髓、壮筋骨，藿香、佩兰芳香之物辅助君药运化脾胃水湿，萆薢引水湿从小便去。现代药理学研究表明，黄柏中盐酸小檗碱、盐酸药根碱具有较好的抗炎镇痛作用；苍术有效成分具有保护胃肠道、调节胃肠功能的作用[9]。当归挥发油对兔离体胃肠道存在无明显选择性的舒张平滑肌作用，能有效降低其肌张力[10]。牛膝、鸡血藤均具有明显抗缺氧作用，牛膝植物甾酮类成分具有显著改善小鼠记忆获得及巩固障碍的作用，鸡血藤提取物可以减轻Na+、Ca2+内流造成的细胞损伤，增强脑组织代谢，保护脑功能[11-12]。薏苡仁提取物通过抑制促炎因子生成和减轻氧化应激反应而发挥抗类风湿关节炎作用[13]，茯苓皮乙醇提取物是茯苓利尿的有效成分，具有明显的拮抗醛固酮活性作用[14]。龟板活性成分既可以促进Id1的表达，也可以抑制其表达，这表明其具有调控细胞增殖分化的作用[15]。杜仲有效成分有较强的细胞穿透力，可以促进神经细胞突起生长，达到营养神经的目的，也可以通过抗氧化应激作用保护神经细胞[16]。藿香对胃肠黏膜具有修复作用，通过胃肠激素与细胞因子参与调节胃肠道功能[17]。萆薢通过调控炎症因子表达及抑制m URAT1表达，促进尿酸排泄，使体内尿酸水平降低，起到保护肾脏的作用[18]。全方合用，既清热除湿、舒筋活络，又使阴津不伤。

3 结语

综上所述，ACD是嗜酒者常见的小脑变性疾病，临床上应注重早发现、早治疗，短期病程患者预后较佳。依据长期饮酒史，小脑共济失调的临床症状，加之影像学检查，排除其他可导致小脑变性的疾病即可诊断。二妙散自创立以来，几经加减化裁，在临床治疗上疗效显著，西医对症治疗改善共济失调症状，配合中医辨证论治，标本兼治，对ACD患者临床症状改善及预后均有积极意义。