浅谈李东垣对痿证的认识

★ 周俊 叶蔚

(1.浙江中医药大学 浙江 杭州 310053；2.杭州市中医院消化内科 浙江 杭州 310007)

痿证是指肢体筋脉弛缓、软弱无力、不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病症。临床上以两足痿软较多见，故有“痿躄”之称。《黄帝内经》首先提出了“痿”的概念[1]，而且对痿证的病因、病机、治疗等也作了较为详细的论述，李东垣则在《内经》的基础上对痿证的认识进行了补充。笔者结合学习《脾胃论》的体会，谈谈李东垣对痿证的几点认识。

1 痿证的病因

李东垣认为痿证的病因分外因和内因。如《脾胃论》中描述痿证成因时有“夫脾胃虚弱，过六七月间，河涨霖雨，诸物皆润，人汗沾衣”、“六七月之间，湿令大行”等字句，从中可以看出脾胃虚弱和湿邪是痿证发生的重要原因。

1.1 脾胃虚弱为根本原因 陈无择《三因极一病证方论》中说：“痿躄证属内脏精气不足所为也。”脾胃乃后天之本，气血化生之源，人体五脏六腑和四肢百骸全有赖于脾胃运化水谷精微的滋养，脾病则四肢不用，故痿证肌肉萎缩的临床症状也与脾胃有关。并结合李氏“内伤脾胃，百病由生”的学术观点，可以推断脾胃虚弱是引起痿证的根本原因[2]。

1.2 湿邪为关键因素 李氏认为湿邪是痿证的另一个病因，这点与《内经》相吻合。《素问·痿论》说：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。肉痿者，得之湿地也。”在《灵枢·九宫八风》也有“犯其雨湿之地，则为痿”的记载。笔者认为，此处的湿邪不仅包括《内经》原文所描述的外感六淫的湿邪，还应该包括内生的湿邪。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，若脾胃虚弱运化无力，不能运化水湿，极易形成湿邪困脾之证，而且此内湿是痿证病机演化的一个关键因素。

2 痿证的病机

《内经》认为痿证的病机是“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，后世张景岳从其说:“故五脏之痿，皆因于肺气热，则五脏之阴皆不足，此痿躄之生于肺也。”马莳也在《素问注证发微》中说：“内详五脏之痿，必始于肺。”可见《内经》强调了肺与痿证的密切关系[3]，而李东垣则补充了另一种致痿病机。

李东垣在《脾胃论》中关于痿证病机的描述有湿热成痿、暑伤胃气等，但综合其总病机为“夫痿者，湿热乘肝肾也”，可见中焦湿热和湿热下乘肝肾是痿证演化过程中的关键点，即李氏所说的“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨痿”。结合上文论述的病因，我们可以这样来理解：患者素体脾胃虚弱，或因外感湿邪影响脾胃，或因脾失运化而内生湿邪，都导致了湿邪困脾。湿为阴邪阻遏阳气，日久郁而化热，热与湿相搏而成湿热，即“湿能助火，火旺，郁而不通，主大热”之意；湿性重浊趋下，又因“脾胃气虚，下流于肾”，故湿热之邪能下乘肝肾，李氏将其描述为“湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并於肝肾”，然热邪终为阳邪，易耗伤肝肾真阴，即“逢湿旺助热为邪，西方北方之寒清绝矣”。脾主四肢，肝主筋，肾主骨生髓，三脏皆病，故四肢肌肉无气以禀、筋脉不润、骨枯髓虚，终致痿证。

综上所述，痿证的病位涉及脾、肝、肾三脏。张秉成《成方便读》曰：“然湿热之邪，虽盛于下，其始未尝不从脾胃而起。”张再康等[4]在论湿热痿证时也认为脾胃是本中之本，因此痿证病机特点可概括为脾胃气虚、清阳不升、湿热内蕴、肝肾阴亏四个方面。

3 痿证治法方药

3.1 继承发展《内经》治则 《内经》对于痿证的治疗提出“治痿独取阳明”的原则，所谓的“独取阳明”，就是以治疗中焦脾胃为重点。陈无择据此指出“诸治痿法，当养阳明与冲脉”，代铁良等[5]根据况时祥教授的临床经验，认为“独取阳明”有补益脾胃、清除阳明热邪之意。李东垣治疗痿证的方法正是继承并发展了《内经》的旨意“此湿热成痿，令人骨乏无力，故治痿独取阳明”，提出“若成痿者，以导湿热”、“引胃气前出阳道，不令湿土克肾”，可见李氏以治疗中焦脾胃为重点，针对上文所述痿证的病机特点，总结出补脾升清、清热燥湿、补益肝肾的三种治疗方法。

3.2 三法集于一方 痿证是一种慢性疾病，病情错综复杂，而且各个病机特点互相联系，互为因果，因此李氏执简驭繁，将三种治法集合于一方，创制代表方清燥汤。方中黄芪、人参、炙甘草补益脾气，而且黄芪在整张方中用量最大，可见补脾胃是治疗痿证的基础，也是“治病必求于本”的体现。升麻、柴胡即“引胃气上腾而复其本”，使湿浊之邪不再下流乘肝肾，同时又遵“火郁发之”的治则。而后是一些健脾化湿和燥湿健脾的药，如茯苓、白术、泽泻、猪苓、苍术、陈皮，以求“上下分消其湿热之气”，使湿不与热相搏。黄连、酒黄柏性味苦寒，清热燥湿，而且李氏还认为酒黄柏有“泻火救阴”、“治肾水膀胱不足”之功效。再以麦门冬、当归身、生地黄、五味子补肝肾真阴不足。最后再加神曲则有“湿气大胜，主食不消化……加炒曲以消之”之意。可见李氏方剂配伍缜密，丝丝入扣，紧扣病机特点。

4 问题与展望

李东垣充分阐述了湿热致痿的理法方药，丰富完善了中医学对痿证辨证论治的思路，但还存在诸多疑问有待解答。第一，如何抓住病机的轻重主次。痿证病程缠绵，病情复杂，虽然病机都涉及脾胃气虚、清阳不升、湿热内蕴、肝肾阴亏四个方面，但不同的患者也是各有侧重，如何准确辨证是关键。第二，如何平衡燥湿与补阴的问题。治疗湿热痿证时涉及燥湿与补阴，然而燥湿之药易化燥伤阴，补阴之品多滋腻留邪，虽然李东垣将燥湿药与补阴药同用，但要真正做到祛湿不伤阴、补阴不留邪，这两类药的用量及其比例还需要临床反复验证和进一步研究。

[1]倪世秋，王继明．痿证古代文献综述[J].医学信息，2008，21(3)：431-435.

[2]孟毅．从脾胃论治痿证之体会[J]．光明中医，2009，24(10)：1 964-1 965.

[3]王中琳．《内经》痿证理论钩玄[J].中国中医基础医学杂志，2010，16(8)：648-649.

[4]张再康，冯瑞雷，张明泉．谈对“湿热不攘为痿”的认识[J].浙江中医杂志，2002，37(4)：181.

[5]代铁良，徐衍华，况时祥．况时祥教授治疗痿证的经验[J].贵阳中医学院学报，2012，34(2)：8-9.