慢性萎缩性胃炎中医诊疗进展

师立阳，王垂杰，李 岩

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜萎缩、固有腺体减少为特征，伴或不伴有肠化生和(或)假幽门腺化生的一种疾病[1]。CAG的患病率会随年龄增长有所增加，且这种趋势在发展中国家人群中更为明显[2]。目前我国CAG患病率较高，不同地区患病率差异较大[3]，因该病症状无明显特异性，明确诊断高度依靠内镜及病理结果，且严重程度与病理分级的相关性较差，因此难以获得全民确切的患病率[4]。慢性萎缩性胃炎常表现为上腹痛、腹胀、餐后饱胀感和早饱等非特异性症状，可伴有消瘦、舌炎、贫血、焦虑、抑郁等消化道外表现。中医将本病归属于“胃脘痛”“痞满”“呃逆”等范畴。以下将对慢性萎缩性胃炎的中医病因病机及中医治疗进行综述。

1 慢性萎缩性胃炎中医病因病机

1.1 慢性萎缩性胃炎中医病因

中医认为本病的发生多与外感邪气、内伤饮食、情志失调、劳逸过度及素体脾胃虚弱等因素有关。范志巍[5]通过对饮食失宜致病的研究，指出摄食大量亚硝酸盐易导致痰浊、湿热、气机失调，故而诱发胃疾。路理杰等[6]通过症状自测量表SCL-90评分分析情志与萎缩性胃炎病理结果的关系，发现异型增生越重SCL-90阳性的占比越高，而且抑郁与疾病病理的各个类型都存在正相关关系。方霜霜等[7]基于“调枢通胃”理论探究脏腑之枢肝脾、神明之枢心脑、开阖之枢少阳与萎缩性胃炎之间的关系，并提出心脑为情志发病之所、脾胃为情志失调受病之所、少阳经络为情志致病之路径，情志因素贯穿疾病始终。

1.2 慢性萎缩性胃炎中医病机

Zhang Yin等[8]进行的一项聚类分析结果表明，慢性萎缩性胃炎的中医核心病机可能是气虚、气滞、血瘀、痰浊、热、阳虚、阴虚。林翠丽等[9]认为萎缩性胃炎的发生与心阳不足有关，火不暖土，脾阳亦不足。李丹阳[10]从气机升降失常、胃阴不足来阐述萎缩性胃炎的发生机制。张泽[11]认为三焦气化失司，气血津液运化、疏布失常，导致气滞、湿阻、痰凝、血瘀阻滞，以致胃络失和，继而导致萎缩出现。吴光烔教授认为本病是在脾胃虚弱的基础上感受其他非时之气、气滞、血瘀、湿阻、热毒等病理产物随即而生，产物亦可反过来影响气机升降，终致本虚标实，且血瘀为最重要因素[12]。李佃贵教授[13]则认为浊毒普遍存在于CAG的各个阶段，不仅是病理产物，亦是病因，早期以标实为主，浊毒与气滞内阻，胃失和降；后期则虚实夹杂，阴津耗伤，胃失濡养。

综上所述，慢性萎缩性胃炎病程漫长，且症状反复发作，根据久病入络、久病多瘀、久病多虚之理，极易形成本虚标实、虚实夹杂、寒热错杂之证。脾虚、胃热、气滞、血瘀交相夹杂，脾胃之气损、阴伤，元气亏虚是本虚，气机阻滞、湿邪内阻、瘀血内结、浊毒内蕴是标实。在萎缩性胃炎的发生发展过程中，脾胃虚弱与气滞血瘀互为因果，贯穿始终。

2 中医内治法

慢性萎缩性胃炎是中医药治疗的优势病种，中医药治疗CAG的疗效也逐渐得到业内的认可。2019年发表的《胃上皮癌前状态和病变的管理(MAPS II)》已经将摩罗丹列为胃癌前病变的治疗用药[14]。目前关于慢性萎缩性胃炎的辨证分型，医家的论述各有千秋，但以脾胃虚弱证、肝郁气滞证、气滞血瘀证为主。现以2017年《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》(以下简称《专家共识》)为线索，从肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证此6种常见的证型论述慢性萎缩性胃炎的中医治法。

2.1 肝胃气滞证

王道坤教授[15]自拟方舒肝和胃汤化裁治疗肝郁气滞证，此方药味在柴胡疏肝散的基础上去川芎，加苏梗行气宽中，延胡索理气活血止痛，法半夏降逆化痰止呕，茯苓健脾渗湿，海螵蛸制酸止痛，并以枳实代枳壳，此方重在疏肝和胃降逆、健脾理气止痛，兼顾脾胃虚弱之本，用对证常可效如桴鼓。王常绮教授将调畅气机视为治疗慢性萎缩性胃炎的第一要务，并将其作为治疗的重要手段和大法一以贯之，和降胃气和升举清阳并用，调畅中焦气机以平为期[16]。唐旭东[17]教授强调肝郁气滞、胃失和降为本病重要的病机环节，在理气通降之时配合滋阴柔润之品制温燥之性，如柴胡、香附配伍白芍、山药等，另理气与活血之法同用，如选用丹参、川芎、延胡索等。

2.2 肝胃郁热证

《专家共识》指出以化肝煎合左金丸加减，化肝煎一方出自《景岳全书·卷五十一·寒阵》：“治怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热胁痛，胀满动血等症。”白涛等[18]进行临床研究发现，化肝煎治疗本证有效率优于西药(果胶铋、多潘立酮)。刘淑伟[19]应用清热和胃及疏肝理脾汤治疗本证，经过14周的治疗后，症状积分较治疗前下降，胃动素及胃泌素水平Runx3基因及蛋白表达菌上升。姜树民[20]继承国医大师李玉奇“以痈论治”及周学文教授的“毒热”理论，基于消痈生肌之法拟定清中消痈汤，消痈生肌、解郁清胃，通过对比115例患者指标治疗前后的变化，再次证明了“以痈论治”学术思想的正确性以及清中消疡汤治疗慢性萎缩性胃炎肝胃郁热证的有效性及安全性。

2.3 脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)

兰青等[21]运用健脾通络汤治疗慢性萎缩性胃炎脾胃虚弱证伴广泛肠化，经过12周的治疗后再次复查胃镜，发现中医证候治愈率、显效率、有效率分别为55.0%、42.5%、2.5%，病理提示OLGA和OLGIM分期的下降率分别为50.0%、42.1%，说明健脾通络汤治疗CAG伴广泛肠化疗效显著，对于患者制定胃镜检查计划及胃癌早期预防有积极意义。邓鑫等[22]以六君子汤加减方治疗CAG伴肠化的脾胃虚弱证的一项RCT研究表明，经过6个月治疗后，中药对胃黏膜改善有效率、临床缓解率合不良反应发生率均优于对照组(硒酵母合惠加强-G片)。高改云等[23]运用健脾益胃方治疗萎缩性胃炎脾胃虚寒证，经8周的治疗后患者血清胃泌素、血浆胃动素水平高于西药治疗，TNF-α、IL-6较西药组降低，且不良反应较小，这提示健脾益胃方治疗本证可能与提高胃泌素、胃动素的分泌，抑制炎症有关。《专家共识》中指出以黄芪建中汤加减治疗此证，此方出自《金匮要略》，用以治“虚劳里急，诸不足”，一项Meta分析显示，应用黄芪建中汤治疗可提高Hp清除率，减少复发[24]。

2.4 脾胃湿热证

徐晓惠等[25]通过对脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎证候演变规律的研究发现，脾胃湿热多出现在疾病中期，且湿热多可致虚、致瘀。关于半夏泻心汤治疗本证的临床研究显示，无论是单用还是联合运用，半夏泻心汤治疗均有良效，胃镜及病理均有改善，这可能与提高机体免疫、抑制炎症有关[26-28]。另外，中医认为脾胃湿热证与Hp感染关系密切，研究显示脾胃湿热为Hp制造了更容易侵入、定植的胃环境，使Hp更容易感染机体，但是需注意的是这并不代表脾胃湿热证的Hp感染程度较其他证型更重[29-30]。《专家共识》提出以连朴饮加减治疗CAG脾胃湿热证。关于连朴饮加减治疗脾胃湿热证CAG的临床研究验证，连朴饮治疗CAG可能与降低炎性因子表达、提高机体免疫力有关[31-32]。此证型多伴随Hp感染，但单纯以连朴饮加减根除Hp效果并不理想，若Hp患者在常规四联疗法治疗的基础上加中药以清热祛湿，则有助于改善临床症状、提高转阴率，这对于根除Hp仍具有积极意义[33]。尽管脾胃湿热证会促使Hp感染，但是并不代表对所有菌群都会变得易感。研究发现[34]，CAG患者胃内菌群的丰富度和多样性均较正常降低，而且某些致病菌如链球菌的增多可能会促使疾病进展。

2.5 胃阴不足证

国医大师周仲瑛教授遵叶天士之法认为萎缩性胃炎多因胃阴亏耗、胃气失和所致，涉及胃、肝、肾三脏[35]。李丹阳等[36]认为胃黏膜上皮腺体萎缩、分泌黏液功能减退，既是胃阴不足的表现，亦是其病因。《专家共识》中指出以一贯煎合芍药甘草汤加减治之。褚雪菲等[37]以一贯煎合芍药甘草汤加减治疗48名患者，经16周的治疗后，胃镜下表现、病理评分、OLGA、OLGIM、CagA、VacA均较对照组(养胃舒胶囊)明显改善，一贯煎合芍药甘草汤治疗可以延缓疾病进展，降低癌变风险。郭秋怡[38]以通幽汤加减治疗萎缩性胃炎胃阴不足证24周，发现通幽汤的治疗效果优于阴虚胃痛颗粒，考虑其原因为通幽汤除养阴生津外，亦具活血化瘀之效，更切合慢性萎缩性胃炎易夹瘀的临床特点。

2.6 胃络瘀血证

目前多数的临床及实验研究多将此证的研究热点指向与癌前病变及胃癌的关系。大多学者认为OLGA/OLGIM高分期(Ⅲ、Ⅳ期)与胃癌发生高相关[39]。杨洋等[40]发现胃络瘀血与 OLGA 高风险分期相关，与肝胃气滞患者相比，胃络瘀血的患者处于OLGA 高危分期的概率提高了9.972 倍。杨振华等[41]对慢性萎缩性胃炎中医证型与病理特征的关系进行分析，发现重度萎缩和异型增生的发生率均以胃络瘀血证最高。针对胃络瘀血证当以活血化瘀、理气止痛法通之，《专家共识》指出以失笑散合丹参饮加减治疗。网络药理学研究发现，丹参饮治疗胃络瘀血证慢性萎缩性胃炎的机制可能为调节炎症反应与细胞增殖、凋亡有关[42]。孙静[43]以活血化瘀中药胃复宁颗粒治疗胃络瘀血证，总有效率及胃镜下缓解率达到了88.89%，且无明显不良反应，但本研究样本量较少，且随访时间不长，尚不能描述长期疗效。

2.7 证候夹杂

由于CAG病机复杂，有时患者病机并非如上述6种证型这样纯粹，常常虚实夹杂，寒热共存。胡阳以柴芍六君子汤加减治疗肝郁脾虚证CAG，林存博[44]运用一贯煎合失笑散加味治疗CAG阴虚血瘀证在有效率、胃镜下黏膜疗效、胃镜积分、病理积分、症状积分均优于对照组(三九胃泰颗粒)。王习平等[45]运用益胃活血汤治疗CAG脾虚血瘀证6个月后，发现中药治疗在证候积分、病理组织积分均优于对照组(胃复春胶囊)。陆雪萍等[46]以荜铃胃痛颗粒治疗CAG气滞血瘀证6个月后发现中药联合常规西药治疗治疗在证候评分、胃镜病理、Hp转阴率、有效率上均优于单独使用西药。藏海洋等[47]以胃复康Ⅱ号方(白术、党参、茯苓、半夏、蒲黄、莪术、枳实、川楝子、延胡索、白花蛇舌草、甘草等)治疗CAG脾虚气滞证6个月，结果表明中药在有效率、胃镜下表现、病理组织、Hp根除率、PGⅠ值、PGR值、G-17值均优于对照组。

3 中医外治法

中医外治法一般比较简便、经济且疗效显著，通常我们采用针刺、艾灸、穴位贴敷、耳穴压豆、推拿、中药塌渍等治法。

针灸疗法通过刺激人体特定的穴位及经络，激发经气，达到调整机体阴阳的作用，疗效显著。研究发现，针灸(主穴取中脘、内关、足三里，辨证取配穴)改善临床症状、胃黏膜状态、病理评分较对照组(维霉素)更有优势[48]。有实验证实，针灸治疗慢性萎缩性胃炎可能与调控细胞凋亡指数，降低NF-κB、Bcl-2水平有关[49]。穴位贴敷联合中药治疗可明显抑制炎症反应、改善胃黏膜病理评分[50]。也有研究显示，单用穴位贴敷治疗较对照组在综合疗效、胃黏膜评分并无突出优势，而在Hp转阴率、成本-效果分析上有优势[51]。这也许提示我们在应用穴位贴敷配合中药治疗，会有事半功倍之效，但这也还需大量的临床试验验证。另外，通过自我摩腹、一指禅等推拿手法作用于特殊部位有缓解胃痛的作用[52]。

4 结语

随着Pelayo Correa[53]在1988年提出的胃癌发展模式(正常-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-小肠化生-结肠化生-异型增生-癌)被大众认可，因此，通过阻断或延缓其中一个环节，可能对于预防胃癌的发生具有重要意义。荷兰一项超过9万例、大于10年随访时长的队列研究显示，慢性萎缩性胃炎的胃癌年发生率约为0.1%，肠化生的胃癌年发生率为0.25%，而轻中度异型增生为0.6%，重度异型增生高达6%，提示当出现萎缩时，特别是异型增生出现后，癌变率显著升高[54]。因此，在萎缩发生前或发生萎缩后积极治疗对于预防或逆转萎缩、预防胃癌有重要价值。

综合以上大量文献，中医药治疗慢性萎缩性胃炎具有独特优势，特别是对于经PPIs、促动力药等治疗后效果欠佳的患者，经辨证论治常常能获得良效。目前对于如何防治“炎-癌转化”的研究已经成为慢性萎缩性胃炎领域研究的热点，相信随着研究的深入，慢性萎缩性胃炎的病因、发病机制会更清晰，中医药治疗的效果会更好。