论基于肌筋膜触发点理论针法与传统“苍龟探穴”针法的异同

阎思宁，卢朝睿，马婷婷

(1.成都中医药大学 临床医学院，四川 成都 611130；2.成都中医药大学附属医院 治未病中心，四川 成都 610075)

苍龟探穴是我国的一种传统针法，是催发经气中具代表性的复式手法，具有上下催气、四方搜气的效用，治疗顽疾疗效确切，备受医家们的推崇。肌筋膜触发点理论源于西方，干针是其常用的干预方法，干针通过有效“灭活”肌筋膜触发点发挥效用。现基于肌筋膜触发点针刺理论，结合现代针灸名家临床使用传统“苍龟探穴”针法的独到见解，探讨两者的治疗机制，以期对针灸临床提供有益参考。

1 起源及概念

1.1 苍龟探穴针法起源

苍龟探穴针法在我国古籍中首见于明代徐凤《针灸大全·金针赋》：“苍龟探穴，如入土之象，一退三进，钻剔四方。”[1]是以苍龟入土之象，在针刺地部得气后退至天部，再由浅至深，探寻天地人三部，四方钻剔，以达到催发经气作用的一种复式手法，是“飞经走气四法”之第三法[2]。明代高武的《针灸聚英》载：“若关节阻塞，气不过者，以龙虎龟凤……此通仙之妙”[3]，认为通过一退三进与四方探刺相结合针刺，可以增强刺激量，用于治疗各种顽疾。明代李梴《医学入门》载：“以两指扳倒针头，一退三进……如入土之龟”[4]，详细阐述了针刺“先上而下，自左而右”的方向和顺序。

1.2 肌筋膜触发点

肌筋膜触发点(Myofacial trigger points，MTrPs)又称激痛点、激发点或扳机点，是由JANET G.TRAVELL医生于1942年首次提出的。TRAVELL对患者骨骼肌膨大结节部位进行针刺时，发现针刺躯体局部可产生疼痛或远处的牵涉性疼痛[5]。HONG等[6]通过电生理研究，发现这个结节有自发放电的现象，通过形态学研究发现肌纤维细胞也有结构性的改变，并且成功建立了隐性肌筋膜触发点的动物模型。SHAH等[7]在MTrPs周围发现了生化物质的改变。DOMMERHOLT等[8]建立了肌筋膜触发点发病机制的整体学说。MTrPs大多位于骨骼肌肌腹中央，针刺或有效按压可诱发肌肉疼痛或可引起远处的牵扯痛，肌筋膜疼痛综合征的诊断标准为具有局部纤颤反应及牵涉痛[9]。目前认为MTrPs有两种类型，一种是活化MTrPs，可在安静时或运动时自发产生疼痛反应；另一种是潜伏MTrPs，在无刺激时不会产生疼痛[10]，只有在刺激情况下才会产生疼痛。通常而言，骨骼肌受到慢性损伤会形成潜伏MTrPs。在疲劳、创伤、反复感冒、抵抗力下降、某些营养物质缺乏等致病因素的刺激下，潜伏MTrPs会被活化，形成活化MTrPs。MTrPs受到压迫时会引起疼痛，并引发特征性的牵涉痛、运动功能障碍和自主神经现象，常有交感现象、易疲劳、睡眠障碍等一系列以疼痛为主的并发症[11]。邢祺等[12]认为肌筋膜触发点是骨骼肌上发现的离散的、高敏感的过度刺激点，与位于紧绷带上的高度敏感性的可触及结节相关。郭少卿等[13]认为，肌筋膜触发点起效的原因可能是MTrP 会间歇性自发放电，经过的神经干或神经支会受此电刺激影响，引发周围神经的间歇性、致敏性疼痛。

2 操作手法

徐凤提出的苍龟探穴针法重点操作在穴位浅部，在每个方向上行“三进四剔”，其中包括“探”寻针感、“钻”向四方、“剔”助得气三个核心操作要领[14]。肌筋膜疼痛触发点的治疗则强调的是对触发点的“灭活”，针刺是其最常用的治疗方法。HONG C-Z教授[9]研究认为，MTrPs是由许多单个的触发位点构成，要穿透每一个位点才能使之消除，其针刺要点在于通过行针手法，破坏疼痛触发点的组织结构，使得挛缩的肌束松弛，从而达到灭活疼痛触发点、缓解疼痛的作用。苍龟探穴针法“探”“钻”“剔”过程中刺激量较大，可出现明显酸胀感[15]，甚至可出现肌筋膜疼痛触发点的抽搐和跳动，且针刺过程中需要不断变化针刺方向及深度，无形中起到了与肌筋膜疼痛触发点相似的、寻找触发位点对其进行“灭活”的作用。本质上来看，二者都是通过强刺激触发位点，从而达到“气至病所”的目的。临床上有医生用“苍龟探穴”法寻找能使肌肉局部跳动且带有强烈酸胀痛的触发点，并根据患者的体质确定刺激量[16]。

2.1 苍龟探穴针刺手法

现代众多医家在继承徐氏苍龟探穴针法的基础上，结合临床实践对这一针法进行了完善和发展。王富春主编的《刺法灸法学》中描述苍龟探穴手法为：针刺入穴位后，退至浅层，更换针向，上下左右多向透刺，浅、中、深三层逐渐加深，拇指或食指抵住针体，做上下拨动“剔”的动作[17]。陆瘦燕[18]认为这种手法的组合形式类似于徐疾补泄法中的“三进一补”之补法，以针向行气法为主，通过搜索得气感应，结合三进，使感应由浅入深并扩散于周围，引气入深。习惯上，针对针刺部位肌肉的不同类型，临床上需采取不同的针刺手法。对于肌肉丰厚的部位，应采用直刺探穴法。刺法如《金针赋》所言，在得气后需退至浅层，按三部由浅至深“钻剔四方”，即在天、人、地三部依次分别向上、下、左、右四个方向进行斜刺；若针刺得到新感应，则退至天部，变换方向，依上法再针；而对于肌肉欠丰厚的部位，变换针尖方向时，只向左右两斜向透刺，即采用横刺探穴法[19]。

2.2 肌筋膜触发点针刺手法

肌筋膜触发点的治疗方法主要有干针疗法和湿针疗法两类。干针疗法是肌筋膜触发点常用的灭活方法，是通过使用直径约0.2～0.7 mm的注射针头，在肌层的多个方向穿插，达到对肌筋膜触发点的有效“灭活”，从而产生长期的镇痛效应或局部的麻醉效果[20]。湿针疗法即用注射针头在肌筋膜触发点位置注射利多卡因等低浓度且无副作用的麻醉剂，并在周围多次辐射穿刺，同样是为了达到对肌筋膜触发点有效的“灭活”目的[21]。两种方法的区别在于，后者在使用注射针头穿插前需要注射麻醉剂，目的是减轻患者在针刺过程中的不适与疼痛。因此，对于疼痛耐受者多采用干针疗法，便于患者向施针者反馈针刺感受，提高疗效。肌筋膜疼痛触发点针刺成功的标志是针刺部位肌肉有抽搐和跳动，抽搐和跳动反应越多，临床效果越好[16]。谢桂鑫等[22]研究发现，精准定位肌筋膜触发点后针刺灭活可有效、快速、精准地缓解腰背肌筋膜疼痛。因此，提高疗效的关键在于找准肌筋膜触发点。

3 镇痛机理

3.1 传统针刺镇痛机理

针灸具有镇痛安神之作用，通过调节疼痛相关通路及受体表达发挥镇痛的效应[23]。针灸在麻醉、术中辅助麻醉、术前焦虑、术后镇痛、原发性痛经、癌性疼痛、神经性疼痛等方面有很大优势[24]。有研究表明，针灸能促进机体内源性阿片肽的释放和刺激释放腺苷，从而起到镇痛作用[25]。金泽高等[26]认为针灸通过激发闸门系统达到镇痛目的。陈春华等[27]研究发现，苍龟探穴针法可使血清白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α及血管内皮细胞生长因子水平下降更明显。

3.2 肌筋膜触发点针刺镇痛机理

准确的肌筋膜触发点针刺对镇痛有效。刘庆广等[28]通过模型大鼠肌筋膜触发点干针刺研究自发电活动及乙酰胆碱、乙酰胆碱受体和乙酰胆碱酯酶水平的变化，结果显示筋膜触发点干针刺组针刺后终板噪声和终板棘波的幅值和频率明显降低，乙酰胆碱及其受体水平显著降低，而乙酰胆碱酯酶水平显著升高。曹江晨等[29]认为湿针针刺止痛机制与针刺对肌筋膜触发点的破坏性刺激，诱使脊髓发生反射，放松紧张状态的张力带有关。崔静等[30]认为清楚的检测病变位置可有效精准把握触发点定位，提高准确性。针是通过刺激α-δ神经纤维，促进 MTr Ps 周围肌肉组织的内源性内啡肽与脑啡肽释放，提高机体疼痛阈值，降低肌肉张力，加快触发点乙酰胆碱提高受体浓度，降低自发电位频率与波幅。

4 主治范围

苍龟探穴针法临床运用范围广泛，多用于治疗顽疾、各种痛症和各科疑难杂症，主治病症涉及冷风顽痹、骨伤科疾病、麻木不仁等[31]，也用于辅助治疗多种慢性痛症。王旭等[32]的RCT显示结果表明，治疗慢性腰痛时在悬吊疗法基础上联合苍龟探穴法针刺，对提升患者腰部本体感觉、改善躯体等症状及体征有促进作用。刘琳等[33]通过Meta分析结果显示，干针对肌筋膜疼痛触发点的治疗有显著疗效，两者主治范围相近。赵立等[34]研究发现，针刺肌筋膜疼痛触发点的方法可有效缓解运动性疼痛。

5 展望

肌筋膜触发点针刺理论与传统“苍龟探穴”针法有很多相似之处，前者采用的干针操作方法与传统“苍龟探穴”针法很相似。肌筋膜触发点针刺治疗讲究触发点的“灭活”，“灭活”需要一定的刺激量，要达到“灭活”刺激量必须进行类似上下催气、四方搜气的手法，以达到使触发点位置的酸胀及跳动，类似中医的“气至病所”之功。而传统“苍龟探穴”是“飞经走气”手法之一，是针刺激强度最大的手法，此法正是通过上下催气、四方搜气调节刺激量以达“气至病所”而治疗疾病[35]，这两种针刺方法、刺激方式高度相似，临床中，肌筋膜触发点针刺多用“苍龟探穴”之法[16]。以此可见，“苍龟探穴”针法结合精准定位的肌筋膜触发点有利于提高针灸的临床疗效，是中医针灸发展的一种趋势。