探寻工伤保险医疗费即时结算的“金钥匙”

推进工伤保险医疗费即时结算是工伤保险基金省级统筹的必然要求，也是保障和改善民生的应有之义。平稳推进工伤保险即时结算、减少工伤职工大额医疗费垫付,是工伤保险工作的当务之急。

2019 年，人社部办公厅下发《关于加快推进工伤保险基金省级统筹工作的通知》，明确要以推进社会保险等信息系统省级集中整合建设为抓手，全面开展协议机构联网直接结算。2021 年，为了指导各地做好工伤保险协议管理工作，规范工伤保险服务行为，保障工伤职工合法权益，人社部办公厅又专门发文，要求各地加快推进工伤保险信息化建设，利用信息化手段加强对协议机构的管理，实现医疗费用联网结算，尽快杜绝手工报销。

在工伤保险信息系统与原医疗保险信息系统剥离的背景下，各地人社部门应全力做好工伤保险医疗费即时结算工作，要破除难点，解决群众关心的工伤医疗费用报销手续繁琐、等待时间长、垫资等问题，更好地保障工伤职工的工伤医疗救治权益，建立与工伤保险协议医疗机构（工伤康复机构、辅助器具配置机构）的直接结算通道，支持完成工伤认定的参保职工持社会保障卡直接结算。在系统中合理设定普通工伤、职业病等医疗费结算标准等。探索工伤医疗费用异地直接结算。

在此背景下，各地积极探索工伤保险医疗费即时结算。辽宁省以“业务流程一体化、服务内容多样化、监管决策智能化，并逐步实现全数据共享、全服务上网、全业务用卡”为目标，按照省级统筹模式，制定了“前期准备、统一规程、编写需求、系统开发、模拟测试、上线运行、全省推广”7 个阶段的实施方案，全面启动全省统一的工伤保险信息系统建设工作；江西省则印发《关于全省工伤保险定点医疗机构推进联网即时结算工作有关问题的通知》，明确结算方式、纳入联网即时结算的情形、结算流程及实现工伤保险医疗费联网即时结算上线工作时间等；云南省借助工伤保险省级统筹的有利时机，推动全省工伤医疗管理实现工伤就医政策、协议机构管理、就医流程管理、费用结算办法和信息系统建设“五统一”，全面推进工伤联网结算工作规范发展；宁夏启动全区区内异地就医即时结算工作，工伤职工手持一张社会保障卡（电子社会保障卡），即可在全区范围内选择工伤保险协议医疗机构就医，逐步搭建“全区联网互认、工伤信息共享、费用补助秒付、资金集中清算、全程智能监控”的全区工伤医疗同城化结算模式。

群众满不满意是检验工作成效的重要标尺，无论是制定统一的系统接口规范，还是全面履行对服务机构的协议管理，都要加强统筹协调和调查督导。只有扎扎实实推进工伤保险医疗费即时结算，才能给参保人员带来实实在在的便利和实惠。本期将围绕“探寻工伤保险医疗费即时结算‘金钥匙’”的相关话题，邀请相关负责人开展讨论。

积极探索

工伤保险医疗费联网即时结算惠及全省区域内已纳入工伤保险就医管理与服务的工伤职工，工伤职工凭社会保障卡在省内任意一家已上线联网即时结算的工伤保险定点医疗机构就医，其工伤医疗费、康复费由定点医疗机构与社保经办机构直接结算，无须到社保经办机构报销。截至2021 年11 月底，江西省11 个设区市本级已实现联网即时结算全覆盖，有38 家定点医疗机构上线联网即时结算。

目前，辽宁省还没有全省统一的工伤保险业务经办信息系统。各市正在使用的系统，有的是自主研发的系统，有的是与原医保系统分离后升级改造的系统。各市系统运行模式也不尽相同，有的是多险种合一系统，有的是工伤保险独立系统。虽然各市系统存在一定差异性，但基本都能够满足当前业务经办需要。辽宁省目前有13 个地级市实现了工伤医疗费直接结算，12 个地级市实现了工伤康复费用直接结算，4 个地级市实现了辅助器具配置直接结算，各地级市均未实现省内异地就医直接结算。

云南省人社厅与云南省医保局联合发文，从政策层面明确了云南省工伤医疗“三大目录”（诊疗项目目录、药品目录、住院服务设施标准目录）执行的范围、标准、依据，使工伤医疗管理有了基本的政策支撑。协议机构管理方面，全省统一协议管理模式；实行属地签订协议、全省互认的原则；采取日常监督和年度考核相结合的办法，统一协议机构退出机制。就医流程管理实现持卡、“参保编号+工伤发生时间识别身份就医”两种模式；新发工伤、旧伤复发、工伤康复、转诊转院、异地居住就医等经办流程统一规范。在协议机构所发生的工伤医疗费用实行“后付制”结算模式，符合规定的费用由参保地社保经办机构与协议机构直接联网结算；在非协议机构就医的，由参保单位向参保地社保经办机构申请零星报销。信息系统在全省统一建设，实现省级集中，建立了独立于医保的工伤保险联网结算系统；工伤认定、鉴定信息系统与省级大集中业务系统直接对接，实现系统内工伤信息横向互通；建立了工伤医疗费用智能审核信息系统。

破除难点

第二，医疗服务价格标准不一。云南省工伤保险实行省级统筹，全省政策统一、经办统一、信息系统统一，而医疗保险目前仍是州（市）级统筹，全省各地（州）之间医疗机构服务价格标准不统一，同一地（州）内医疗机构等级不同服务价格标准也不一致，公立医院与非公立医院之间也有差异，各地价格标准调整频繁，工伤医疗信息系统维护困难重重。

一是工伤保险“三大目录”数据库的建立、维护、更新问题。宁夏工伤医疗结算系统与原医保系统共用一个系统平台，工伤保险“三大目录”依托于医保“三大目录”，超出医保“三大目录”范围应由工伤保险基金支付的项目在结算系统中另做工伤保险标识。全国统一的医保信息平台建成后，工伤保险信息平台与医保信息平台分开，就意味着工伤保险“三大目录”要独立于医保“三大目录”之外，自然出现工伤保险“三大目录”数据库建立、维护、更新等问题。

二是工伤医疗信息系统与医疗机构信息管理系统对接问题。新的医保信息平台在系统功能、数据标准、系统接口规范等方面与原医保信息系统存在差异，各医保协议医疗机构信息管理系统必然根据新的系统建设标准进行调整，在调整过程中，会影响到工伤医疗结算系统的正常运行，在有些方面难以兼顾工伤医疗结算系统的业务需要，会对工伤医疗结算产生难以确定的影响。

三是工伤医疗跨省直接结算问题。工伤保险医疗费即时结算对工伤职工工伤医疗待遇判断条件较为复杂，包括缴费情况、是否有第三方责任、是否属于申报超期限、旧伤复发的确认等等，其对工伤保险缴费核定、工伤认定等相关信息系统对接和相关信息实时共享都与医保即时结算有所区别，因此，工伤医疗跨省结算业务内容和流程与医保跨省结算有一定的差别，新的医保结算平台建立后，工伤医疗跨省结算如何与新的医保结算平台有效衔接是需要关注的问题。

二是加大部门合作。尽快完成与医保库“三大目录”系统对接，实现工伤医疗“三大目录”与医保“三大目录”同步调整；采取“请进来”的方法，请医保部门工作人员传授实地稽核、现场检查的经验，加强对社保部门工伤业务经办人员、稽核人员的培训，提升协议管理水平；加强与医保部门的深度协作，建立信息共享、协同检查的工作机制。

三是完善信息系统建设。针对各地医疗服务价格标准不一的问题，云南将建立风险岗位标准化流程，完善信息系统建设，建立价格参数维护内控机制，切实提高工作效率。

二要规范工伤保险“三大目录”管理，根据国家安排部署，加强与医保部门密切协作，及时掌握医保药品目录、诊疗项目目录和住院服务设施变化情况，实现相关信息共享，为及时修订完善工伤保险“三大目录”打好基础。推进落实目录内高值、易耗医用耗材审查管理机制，定期组织专家进行合理性审查，防止耗材不合理使用。

三要积极与国家对接，与相关省份对接，探索工伤医疗结算服务线上办理、跨省通办的措施和实现途径；进一步简化工伤医疗结算业务流程，扩大信息共享范围，进一步精简工伤医疗相关审批、证明材料，方便工伤职工就医结算。

四要创新监管方式，进一步完善全区统一的工伤医疗监控平台，开展工伤医疗数据筛查和分析；建立监控指标和阈值体系，按年龄、伤情等多种要素进行分析排名；根据伤情对用药合理性进行筛查，对费用异常、就医频繁的就医行为进行重点核查，防范基金风险。

统筹推进

首先要研究制定符合工伤保险的医疗政策。尽快制定出台工伤保险“三大目录”，目录范围及价格标准是工伤医疗的核心，是联网结算的关键，目录范围制定权限按《工伤保险条例》规定应统一在国家层面；细化工伤医疗政策，特别是下一步即将开展跨省异地就医结算，对就医政策适用、结算方式、系统建设、经费支持、人员配备等均应作出明确规定。

其次要强化内控风险管理制度建设。畅通自上而下的“三大目录”来源渠道，明确责任主体，从源头上按照内控管理制度的要求，实现风险管控，确保基金安全。

再次要加强信息系统建设。加大系统建设投入，加强对工伤医疗、康复、联网结算、智能化审核等信息系统核心平台的开发建设。

最后要建立多部门协作工作机制。自上而下建立与医保、卫健、公安等多部门协作机制，积极参与打击欺诈骗保专项行动，建立与医保部门工伤医疗费用结算等协作工作机制。