《金匮要略》等五书中枳实薤白桂枝汤的文献考证

张 林，曾 凤

（1.北京中医药大学中医学院，北京 100029；2.北京中医药大学国学院，北京 100029）

《金匮要略》枳实薤白桂枝汤主治胸痹，是应用广泛、疗效确切的古代方剂的杰出代表，入选首批《古代经典名方目录（第一批）》[1]。值得注意的是在通行本宋校医书中，《金匮要略》《备急千金要方》《外台秘要》三书“枳实薤白桂枝汤”的文字记载存在一定差异，《千金要方》另一重要版本《新雕孙真人千金方》、日本《医心方》的相应内容也多有不同。以下通过对这些文献资料的比较分析，对“枳实薤白桂枝汤”的主治、剂量与煎服法进行考证，以期为该方的开发利用提供参考，并以此为切入点对宋校医书的特点、宋人中医古籍整理的方法进行初步的探讨。

1 宋校《金匮要略》《千金要方》《外台秘要》枳实薤白桂枝汤文本辨析

枳实薤白桂枝汤见于《金匮要略》一书中《胸痹心痛短气病脉证治第九》。在宋校《备急千金要方》中，该方见于《卷十三心脏·胸痹第七》；在宋校《外台秘要》中，该方引自《范汪》，名为“枳实汤”，见于卷十二《癖及痃气积聚癥瘕胸痹奔豚三十八门·胸痹心下坚痞缓急方》。

为便于考校，以《金匮要略》方为底本，其他两书的文字差异以□标识，详见表1。

表1 宋校《金匮要略》《千金要方》《外台秘要》枳实薤白桂枝汤

按语：以上明显差异有两处，一是《千金》《外台》方后均有校注，从“仲景方厚朴用四两，薤白半斤，水五升，煮取二升”“此本仲景《伤寒论》方”两条校语可知，宋人整理这三本书时，与《伤寒论》文献互相参校，以注文的形式对枳实薤白桂枝汤在《伤寒论》中的差异进行标注。这种现象在宋校医书中极为常见，是宋人重要的校书方法之一。

分析三书枳实薤白桂枝汤具体内容的差异，主要可以概括为两种情况：一是文本存在差异，但含义相近或相同，不影响语义理解与临床应用，如《金匮要略》“胸痹”，《千金要方》作“治胸痹”，《外台秘要》作“疗胸痹”；《金匮要略》《千金要方》“枳实”“桂枝”，《外台秘要》作“陈枳实”“桂心”。再如《金匮要略》“薤白半斤”，《外台秘要》“薤白八两”，按照1斤为16两计量制度折算，二者相同。二是文本存在差异，会对临床应用产生影响：在药量上，《金匮要略》“厚朴四两，薤白半斤”，《千金要方》“厚朴三两，薤白一斤”；在煎服法上，《金匮要略》作“水五升，煮取二升，分温三服”，《千金要方》作“水七升，煮取二升半，分再服”，《外台秘要》作“水五升，煮取二升半，分温三服。”对后者的研究，需参考以上各书的不同版本、以及同时代的其他相关典籍，从共时性的维度对此进行全面的考证。

2 《新雕孙真人千金方》《医心方》枳实薤白桂枝汤文本辨析

北宋校正医书局整理刊行的11部医书是中医典籍的传世通行本，未经宋人校订、较为完整的各书版本极少流传至今。目前可知，唯有《千金要方》另一版本《新雕孙真人千金方》（以下简称新雕本），是北宋官方雕版印刷之前流行的版本。清代著名藏书家兼学者黄丕烈于嘉庆四年（ 1799 年） 偶然购得新雕本，考证后认为其未经后人整理，“洵孙真人之真本”[2]，最为接近原著面貌。1907年该本流入日本，被日本政府列为“日本重要文化财”。20世纪 80 年代末，其影印本回传中国。笔者经考证发现，该本为成于北宋英宗 （1064 年）前的民间坊刻本，其文本未经后人改动，在较大程度上接近孙思邈著作的原始面貌[2]。

《医心方》（日·丹波康赖著）成书于日本圆融天皇永观二年（984年），凡30卷，为日本现存最早的大型综合性汉方著作。其书仿《外台秘要》之体例，参考辑录两百余种中国隋唐以前的中医古文献，分门别类，不改原文直接引用，且每录一文，均标明出处。该书一直以写本的形式流传，版本传承的脉络非常清晰，从未经过后人的整理，时至今日其内容仍保持了旧抄的原貌[3]。在内容上，《千金要方》是《医心方》引用文献中频率最高的一种，经初步统计全书共直引五百余处之多。

对枳实薤白桂枝汤而言，新雕本《千金方》与《医心方》都保留了较早原貌，其文字记载（差异之处以□标识）见表2。

表2 新雕本《千金方》与《医心方》枳实薤白桂枝汤对比

按语：从上表可见，两书差异主要有两处：一是《医心方》“肌中苦痹”，新雕本作“肌中若痹”；一是《医心方》“枳实”，新雕本作“枳壳”。笔者曾以宋校《千金方》为底本，对新雕本做过逐字对校，发现该版本中存在大量的文字异写现象（通假字、古字、异体字、俗体字、讹误字等[4]），在宋校本中均采用了正字正形，如上表中新雕本“若痹”之“若”，宋校本作“苦”属于形近而讹。在药物名称上，新雕本“枳壳”“枳实”并出，宋校本则统一作“枳实”，可见这两处异文无关宏旨，新雕本、《医心方》两书枳实薤白桂枝汤基本相同。

3 五部医书中枳实薤白桂枝汤差异考证

以上所述本方在五部医书中的诸多差别，不禁会引起疑问：为何会有如此纷繁复杂的不同？按照历史的轨迹进行分析，不难看出其传变脉络。

3.1 五书中方剂药量用法差异考证

《外台秘要》一书虽然成于唐代，但作者王焘在书中明确标注本方为“范汪”方。范汪（范东阳）为东晋医家，南阳顺阳人，与医圣仲景同为南阳人氏，由表1可见，仲景、范汪之枳实薤白桂枝汤有极大相似之处，可推范氏医术当传承医圣，有仲景余绪。其著作《范东阳方》早已失传，部分收录于《外台秘要》，故暂可将《外台秘要》之枳实薤白桂枝汤与《金匮要略》中的该方共称为“唐以前枳实薤白桂枝汤”。《医心方》出自日本，其内容大多援引《千金方》，书中对该方的记述直接标以“《千金方》云”。因此，可以明确《医心方》中的该方应与《千金方》同。故可以将《千金要方》宋校本、新雕本《千金要方》及《医心方》中的该方称为“唐《千金》枳实薤白桂枝汤”。

将此五书的枳实薤白桂枝汤分为“唐以前”和“唐《千金》”两组后，可以发现两组方剂用法用量最核心的差别有三处：其一，在药量上，唐以前枳实薤白桂枝汤为“厚朴四两，薤白半斤”，唐《千金》枳实薤白桂枝汤为“厚朴三两，薤白一斤”，可见薤白用量后者是前者的两倍，也是该方最大的组成差别。其二，在煎煮法上，唐以前枳实薤白桂枝汤均用“水五升，先煮枳实、厚朴”，余药后入，仅煎数沸，取二升或二升半；唐《千金》枳实薤白桂枝汤为“水七升，煮取二升半”，为各药同煎，无先煎之药。前者加水少，煎煮时间短，后者加水多，煎煮时间长。其三，在服法上，唐以前枳实薤白桂枝汤为“分温三服”；唐《千金》枳实薤白桂枝汤“分再服”。前者日服三次，每次服量少；后者日服两次，每次服量大。

以上三处差异对比可以看出，唐以前枳实薤白桂枝汤总方用量、加水量、煎煮时间、每次服量均少于唐《千金》枳实薤白桂枝汤。而唐《千金》枳实薤白桂枝汤在增加了大量薤白的用量后，同时增加了煎煮用水量及煎煮时间，还把煎煮法由部分药物后下短时间煎煮改为所有药物共同长时间煎煮，得以加强药物成分溶出。因此，可以由用量用法得出结论：唐《千金》枳实薤白桂枝汤药效强于唐以前枳实薤白桂枝汤，适合胸痹症状较重者。

3.2 五书中主治病证考证

在版本方面，《金匮要略》《千金要方》（宋校本）、《外台秘要》均经过宋人校订，可将此三书中的枳实薤白桂枝汤统称“宋校本枳实薤白桂枝汤”，新雕本《千金方》及《医心方》未经宋人整理，可称为“非宋校枳实薤白桂枝汤”。

由表1可见，宋校本枳实薤白桂枝汤中主治为“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，三书差异不超5字。表2中非宋校两书中的主治描述虽有若干字出入，但亦基本一致：“胸痹之病，令人心中坚痞急痛……忽不知治杀人”。由此可见，非宋校本枳实薤白桂枝汤的症状要明显重于前者。结合前面的用量组成分析，症状加重故而用量中薤白加倍、煎煮延长、每次服药量增加，这些用量的变化是药证相应的合理变化，可以合理阐释新雕本《千金方》和《医心方》的枳实薤白桂枝汤。另一方面，唐以前枳实薤白桂枝汤的小用量是与宋校本枳实薤白桂枝汤的轻症状相合。因此，《金匮要略》《外台秘要》的组成和主治也十分合理。然而，宋校本《千金方》中的枳实薤白桂枝汤却在两相对比中凸显出问题：用量大却症状轻。其原因何在？前文已述本方而主治在新雕本《千金方》和《医心方》中基本一致，而宋校本《千金方》与这两处《千金方》的文献完全不同，却与宋校《金匮要略》《外台秘要》高度相似。会不会是宋人校对时，按照《金匮要略》的主治文字对《千金方》的主治进行了修改呢？

在宋校本《千金方》后有宋人注云：“仲景方厚朴用四两，薤白半斤，水五升，煮取二升。”因此可以确定，宋人见到了仲景书中的同名方剂，也发现了两方的用量不同。极大的可能是，宋人修订《千金方》该方时，一方面保留了其用量差异，另一方面将其症状按照《金匮要略》的仲景方进行了改动，所以才导致了宋校本《千金方》用量用法与主治的不匹配。

现有研究发现，宋人校书逕改原文是常用方法[5]。如“宋人在校正医书时，对于原书进行了较大的改编而未作任何说明”。“宋人校《千金方》时，以《甲乙经》之文为胜，便取以替代了《千金》原文”[6]。由此可证，宋人按照《金匮要略》枳实薤白桂枝汤仲景方的主治，对《千金要方》相应内容进行改动是极为可能的。

4 结语

由前考证得知，五部医书中枳实薤白桂枝汤虽有诸多不同，但仍有规律可循，五书中本方主要有两个版本：“薤白半斤”“水五升”煎煮时间短、服用量小的枳实薤白桂枝汤适用于“心中痞”的轻症胸痹，以《金匮要略》《外台秘要》中的该方为代表；“薤白一斤”“水七升”煎煮时间长、服用量大的枳实薤白桂枝汤适用于“心中坚痞急痛”的重症胸痹，以新雕本《千金方》《医心方》中的该方为代表。而宋校本《千金方》中该方用量用法与主治不相符，应以《千金方》新雕本中的该方为准。

通过五部医书的互参比对，理清了枳实薤白桂枝汤剂量、用法及主治病证，也明确了差异存在的原因。研究提示，切忌局限于某一文本以偏概全，而是应当建立在对相关文献充分了解的基础上，扎实做好基础性考证，是当今方剂研究特别是古方开发利用的前提条件。