腹腔镜结直肠癌根治术对结直肠癌患者创伤应激指标的影响

杨希恩，汪磊，王刚

西安市北方医院普外科，西安 710043

结直肠癌是一种以黏液便、大便异常、腹泻为早期症状的恶性肿瘤，现阶段已成为全球性疾病，其发病率在恶性肿瘤中居第3位，在消化系统恶性肿瘤中居第2位，同时据不完全统计，中国结直肠癌发病率仍呈逐年上升趋势，危及患者生命健康[1-2]。目前，结直肠癌的治疗主要以手术切除为主，放化疗为辅，以此提升病灶清除率，促进疾病转归[3]。开腹结直肠癌根治术疗效显著，但创口大，不易恢复，同时淋巴结清扫过程中易对周围组织造成损伤，影响相关组织神经[4-5]。腹腔镜结直肠癌根治术全程均予以探头引导，可精准清扫淋巴结，有效避免不必要的损伤，同时创口小，易恢复，疗效显著[6-7]。但手术作为一种创伤性治疗手段，治疗过程中，均会对机体产生机械性刺激，使机体产生应激反应，诱发免疫抑制和炎症反应，影响患者预后[8]。目前，较多文献针对开腹手术及腹腔镜手术治疗对结直肠癌患者预后、复发率的影响进行分析，并得出二者无较大差异结论，但针对两种手术对机体产生的应激性刺激、免疫抑制情况及炎症反应影响的相关研究较少。鉴于此，本研究拟探究腹腔镜结直肠癌根治术对结直肠癌患者创伤应激反应、免疫功能、炎症反应及并发症发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年2月至2020年2月西安市北方医院收治的结直肠癌患者的病历资料。纳入标准：①经影像学及病理学检查确诊为结直肠癌；②TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；③可耐受手术；④无胃肠疾病手术史；⑤病历资料完整。排除标准：①合并心肝肾功能障碍；②免疫功能障碍；③凝血功能障碍；④存在广泛性远处转移；⑤合并肠梗阻；⑥认知障碍及精神障碍。根据纳入、排除标准，共纳入78例结直肠癌患者，按治疗方式不同分为观察组和对照组，每组39例。观察组中，男性25例，女性14例；年龄30～76岁，平均（50.14±2.16）岁；肿瘤直径2～6 cm，平均（5.21±0.72）cm；病灶部位：直肠24例，乙状结肠10例，升结肠5例。对照组中，男性26例，女性13例；年龄32～78岁，平均（51.85±2.02）岁；肿瘤直径2～6 cm，平均（5.32±0.76）cm；病灶部位：直肠25例，乙状结肠10例，升结肠4例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

两组手术操作者均具备同等年资及临床经验，对照组患者进行开腹结直肠癌根治术治疗，常规消毒铺巾后予以全身麻醉，取截石位，做一10 cm左右切口于腹部正中或左旁正中，逐层切开皮肤、皮下组织、腹膜后对病灶位置予以针对性探查并切除，于肠系膜切开后，结直肠对应肠段分离并结扎相应血管，实施淋巴结彻底清扫，针对肿瘤直径＞5 cm者，可将肠管由5 cm处切断，并予以吻合器吻合。生理盐水冲洗腹腔，创口缝合，术毕。

观察组患者进行腹腔镜结直肠癌根治术治疗，常规消毒铺巾，取截石位，全身麻醉后建立CO2气腹（15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），对肿瘤供血血管采用5孔法进行分离，予以根部夹闭离断。为确保结直肠系膜的充分暴露，需基于全结肠系膜切除、直肠系膜切除的原则，针对系膜予以超声刀连续钝性分离，由此结合肿瘤实际位置，选择合适腹壁切口于体外切除肿瘤组织。直肠癌置入吻合器底钉座，并进行肠管吻合，结肠癌行体外消化道重建。生理盐水冲洗腹腔，创口缝合，术毕。

1.3 观察指标

①创伤应激反应：分别于术前及术后1天，采集两组患者空腹静脉血5 ml，以3000 r/min速率予以20 min常规离心，采用放射免疫法检测皮质醇、醛固酮水平，采用电化学法联合高效液相色谱法定量检测肾上腺素水平，实际操作严格按照试剂盒步骤进行。②免疫功能：血液样本采集方法同上，采用流式细胞仪检测免疫功能指标CD3+、CD4+、CD8+水平，实际操作严格按照试剂盒步骤进行，并计算CD4+/CD8+。③炎症反应：血液样本采集方法同上，常规离心结束，取上层血清置于-75℃环境待检，采用化学发光法检测白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）指标，实际操作严格按照试剂盒步骤进行。④并发症：包括肠梗阻、心血管意外、感染、吻合口瘘。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创伤应激指标的比较

术前，两组患者皮质醇、肾上腺素、醛固酮水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1天，两组患者皮质醇、肾上腺素、醛固酮水平均较术前上升，但观察组患者皮质醇、肾上腺素、醛固酮水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 术前及术后1天两组患者创伤应激指标水平的比较

2.2 免疫功能相关指标的比较

术前，两组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1天，两组患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较术前下降，CD8+水平均较术前上升，但观察组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术前及术后1天两组患者免疫功能相关指标的比较

2.3 炎症反应相关指标的比较

术前，两组患者IL-6、IL-8、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1天，两组患者IL-6、IL-8、CRP水平均较术前上升，但观察组患者IL-6、IL-8、CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 术前及术后1天两组患者炎症反应相关指标的比较

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者并发症总发生率为2.56%（1/39），与对照组的12.82%（5/39）比较，差异无统计学意义（χ2=1.625，P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

结直肠癌发病机制与直肠黏膜细胞恶变具有极大相关性，早期症状轻微，随疾病进展，会逐渐出现肠腔狭窄或梗阻、便血，对周围组织产生压迫等症状，影响患者生命健康，因此有效的治疗手段是改善临床症状、促进疾病转归、提升生活质量的关键[9-10]。现阶段，手术是治疗结直肠癌，延长生存期的主要方式，常规开腹结直肠癌根治术可有效切除病灶，清扫淋巴结，但由于创伤性较大，应用价值受限；近年，随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术已应用于临床多个领域，并得到医患的一致好评，与开腹结直肠癌根治术比较，其同样属创伤性治疗手段，在切除病灶的同时，会对机体产生一定损伤，干扰生理功能，影响患者预后，但大量文献表示，创伤大小是影响机体应激反应、免疫功能及炎症反应的关键[11-13]。因此，本研究针对结直肠癌患者采用腹腔镜结直肠癌根治术予以治疗，应用效果显著。

创伤应激反应是手术治疗中机体为保护自身各项机能出现的一种对抗外界损伤的生理反应，正常的应激程度对机体可产生保护效果，随皮质醇、肾上腺素、醛固酮等相关指标水平的异常升高，即表现为过度应激，会加剧组织损伤，影响患者预后[14]。本研究结果显示，术后1天，观察组患者皮质醇、肾上腺素、醛固酮水平均低于对照组，结果与田彬等[15]相关研究结果类似。说明结直肠癌治疗过程中，采用腹腔镜结直肠癌根治术治疗可明显降低机体应激反应。分析原因在于，与开腹结直肠癌根治术相比，腹腔镜结直肠癌根治术更具微创性，治疗过程中，可准确锁定病灶组织，并予以针对性切除及淋巴结清扫，手术过程中对病灶周围组织的牵拉较小，传导至中枢神经的刺激强度较弱，虽均会对下丘脑产生刺激作用，但腹腔镜手术患者皮质醇、肾上腺素、醛固酮分泌量远低于开腹手术治疗患者[16-17]。由于手术具有创伤性，因此治疗过程中，会对机体免疫功能产生不同程度影响，常见的CD4+、CD8+两类T细胞均在评估机体免疫功能中发挥主导作用，CD4+/CD8+水平的下降及上升是评估免疫功能降低及提升的关键，CD3+细胞是T淋巴细胞的整合性代表，可直接或间接性抑制、杀伤病原微生物[18]。本研究结果显示，术后1天，观察组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，结果与任晓彬等[19]相关研究结果类似。说明结直肠癌治疗过程中，采用腹腔镜结直肠癌根治术治疗可明显保护机体免疫功能，降低机械性创伤对机体免疫功能产生的影响。分析原因在于，与开腹结直肠癌根治术相比，腹腔镜结直肠癌根治术具有创口小、出血量少、不易感染等显著优势，同时手术全程均予以腹腔镜指导，在控制手术范围的基础上，尽可能避免对组织产生干扰或损伤，由此缓解机体对机械性刺激的应激反应，减轻免疫抑制，保护免疫功能[20-21]。机体免疫及非免疫细胞在受到外界刺激时，会合成IL-6、IL-8、CRP等生物活性物质，其在机体内可对造血功能、炎症反应及免疫应答产生影响，进而损伤相关器官及组织[22]。本研究结果显示，术后1天，观察组患者IL-6、IL-8、CRP水平均低于对照组，结果与冯会和等[23]相关研究结果类似。说明结直肠癌治疗过程中，采用腹腔镜结直肠癌根治术治疗可明显降低机体产生的炎症反应。分析原因在于，开腹手术及腹腔镜手术治疗过程中，在切除病灶的同时，均会对机体产生不同程度的损伤，诱发机体合成、释放大量炎性因子及炎症介质，影响预后及生活质量，但腹腔镜结直肠癌根治术更具微创性，可明显减轻对患者生理功能的干扰，加之手术创伤小，机体应激反应弱，无严重免疫抑制，炎症反应降低[24-25]。结直肠癌患者在接受腹腔镜结直肠癌根治术及开腹结直肠癌根治术操作过程中，均可能由于吻合器使用不当、规格不符、肿瘤及周围组织粘连、血供不足、骨盆内脏神经受损、合并基础慢性疾病、手术时长等复杂因素引发并发症，因此，术后应遵医嘱予以抗生素干预，密切关注引流液状态、腹部体征、造口血运情况，实施导尿管护理等预防并发症发生。本研究结果显示，观察组与对照组患者并发症总发生率比较，无明显差异。提示结直肠癌治疗过程中，传统开腹手术与腹腔镜结直肠癌根治术均具有较高的安全性。

综上所述，结直肠癌患者采用腹腔镜结直肠癌根治术治疗可明显减轻机体创伤性应激反应，稳定免疫功能，减轻机体炎症反应，具有较高安全性，值得进一步推广。