食管癌患者术后发生肺部并发症的影响因素分析

李其才，汪国文，杨逸凡，王祖义

蚌埠医学院第一附属医院胸外科，安徽 蚌埠 233000

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其治疗方法主要为外科手术。随着外科手术及术后管理的不断发展，食管癌患者的预后不断改善，但肺部相关并发症仍然是食管癌患者术后最常见的并发症，且呈逐渐增加趋势[1-3]。术后肺部并发症严重影响患者康复，会导致住院时间延长，住院费用增加，围手术期病死率增加。因此，减少食管癌患者术后肺部并发症至关重要[4]。本研究探讨了食管癌患者术后发生肺部并发症的影响因素，以期为减少术后肺部并发症提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年12月至2019年1月于蚌埠医学院第一附属医院接受食管癌根治术的食管癌患者的病历资料。纳入标准：经术后病理检查确诊为食管癌；临床资料完整。排除标准：术前存在明显的肺部合并症（如肺炎、慢性支气管炎、肺气肿等）；合并其他恶性肿瘤。依据纳入和排除标准，本研究共纳入265例食管癌患者。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均经电子胃镜、胸部+上腹部增强CT、上消化道造影、颈部+上腹部彩超以明确诊断，明确手术指征，进行肺功能、心脏彩超、心电图、常规实验室检查，排除手术禁忌证，术前予以吸氧、雾化，指导患者有效咳嗽、咳痰，并进行吹气球、爬楼梯等肺功能锻炼，然后选择食管癌根治术进行手术切除，包括左进胸食管癌根治术、左胸左颈联合两切口食管癌根治术、右进胸颈胸腹三切口食管癌根治术、胸腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治术。

1.3 术后肺部并发症的诊断标准

术后1个月内发生肺部感染、肺不张、肺水肿、胸腔持续漏气、脓胸、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、呼吸衰竭等肺部或胸腔有关的并发症即为术后发生肺部并发症。

1.4 观察指标

通过查询文献筛选出食管癌患者术后肺部并发症可能的影响因素进行分析，包括年龄、性别、吸烟史、呼吸系统疾病史、手术方式、TNM分期、体重指数（body mass index，BMI）、第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（percentage of forced expiratory volume in first second to predicted value，FEV1%）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、白细胞计数（white blood cell，WBC）、中性粒细胞计数（neutrophil，N）、红细胞计数（red blood cell，RBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、丙氨酸、天冬氨酸、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白、肌酐、尿素、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、手术时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；采用Logistic回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管癌患者术后肺部并发症的发生情况

265例患者中，术后发生肺部并发症41例，发生率为15.47%。肺部感染17例，肺不张2例，肺水肿7例，胸腔持续漏气5例，胸腔积液7例，ARDS 8例，呼吸衰竭16例，其中25例患者合并两种及以上并发症。

2.2 食管癌患者术后发生肺部并发症影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、FEV1%、MVV、RBC、肌酐、CRP均可能是食管癌患者术后发生肺部并发症的影响因素（t=-2.206、4.073、3.942、2.098、2.964，Z=-1.530，P＜0.05）。（表1）

2.3 食管癌患者术后发生肺部并发症影响因素的多因素分析

以单因素分析中差异有统计学意义的因素及BMI作为自变量，以术后发生肺部并发症为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，FEV1%、肌酐、BMI、CRP均是食管癌患者术后发生肺部并发症的独立影响因素（P＜0.05）。（表2）

表2 食管癌患者术后发生肺部并发症影响因素的多因素分析（n=265）

3 讨论

近年来，肺部并发症已超过吻合口瘘成为食管癌术后发生率最高的并发症[5-6]。研究显示，肺部并发症会降低接受食管癌手术患者的预后[7-8]。因此，明确食管癌患者术后发生肺部并发症的影响因素尤为重要。既往研究提示，长期吸烟史、术前肺功能异常、CRP、术后TNM分期均是食管癌患者术后发生肺部并发症的独立影响因素[1,9]。本研究结果显示，FEV1%、肌酐、BMI、CRP均是食管癌患者术后发生肺部并发症的独立影响因素。

肺功能是呼吸功能的重要指标，发生术后肺部并发症的食管癌患者多存在术前肺功能异常，术前肺功能异常与肺部并发症具有密切关系。国外学者提出，FEV1%是食管癌患者术后发生肺部并发症最有效的预测因子，FEV1%＜65%作为阈值，是食管癌切除术后肺部并发症发生风险的可靠预测因子[10]；另有研究表明，FEV1%＜60%可作为更显著的预测因子[1]。食管癌患者肺功能较差，肺的顺应性不佳，血氧交换能力下降，加之术中及术后输液量大，均会增加肺的负担。同时，术中挤压肺组织也会增加肺的渗出[11-12]。本研究结果显示，FEV1%与食管癌患者术后肺部并发症的发生具有密切关系，是其独立影响因素。

BMI是营养状态的衡量指标，BMI水平低代表患者存在营养风险。既往研究表明，营养不良会会使人体免疫功能下降，加重应激反应，导致机体的器官功能失调，进而使术后并发症增加[13-14]。食管癌患者的营养风险较高，有研究者采用营养风险 筛 查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）量表评估102例食管癌手术患者的营养风险，并统计术后并发症发生情况，结果显示，存在营养风险的患者术后并发症发生率明显高于无营养风险的患者（P＜0.05），其中肺部并发症占总并发症的 56.4%[15-16]。Takeuchi等[17]研究表明，术前肠内营养治疗可降低术后肺部感染的发生率，并且能够降低术后其他严重并发症的发生率。因此，对存在营养风险的患者进行术前营养干预非常有必要。营养支持作为食管癌治疗中的重要环节，应始终贯穿于治疗的全过程。

通过查阅国内外文献发现，并无肌酐偏低造成术后肺部并发症发生风险增加的研究报道。本研究结果显示，肌酐水平低与食管癌患者术后发生肺部并发症具有一定的关系，这是食管癌患者营养不良、免疫力低的侧面反映，因为肌酐低多出现于身体瘦弱或慢性消耗性疾病如恶性肿瘤患者中。后续会进一步加大样本量，明确肌酐低与食管癌患者术后肺部并发症发生率增加的关系。

CRP为急性时相反应蛋白，其血清或血浆浓度的增加是细胞释放炎性因子导致。研究表明，术前血清CRP水平是食管切除术后患者呼吸系统并发症发生风险的可靠预测因子[1]。血清CRP水平的升高已被证明与食管癌患者的疾病进展和预后差有关，术前血清CRP水平是可切除的食管癌患者的独立预后因素，本研究结果与之相符。对术前CRP水平升高的患者使用类固醇和中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂进行围手术期化学介质调节，可以有效预防术后呼吸道并发症。

既往研究表明，大量吸烟史是食管癌患者术后发生肺部并发症的独立危险因素，而本研究并未证实其相关性，可能与样本量不足有关。笔者认为，食管癌患者术后肺部并发症的发生仍与长期大量吸烟史密切相关。研究表明，吸烟指数＞1000是食管癌患者术后发生肺部并发症的独立危险因素[9]。同时，有学者认为术前戒烟超过90天是减少食管切除术后患者病死率的理想选择。当戒烟不足的患者进行食管切除术时，需要仔细的围手术期管理[18]。

TNM分期与食管癌患者术后肺部并发症的关系各研究报道结果不一。Mantziari等[19]研究表明，临床分期为Ⅲ～Ⅳ期是食管癌患者术后发生肺部并发症的独立危险因素。这是因为晚期食管癌患者与更低的BMI、更低的Hb和更低的总胆固醇有关，而这些指标偏低是营养不良的典型表现。同时，也有部分研究表明TNM分期与食管癌患者术后肺部并发症的发生并无明显相关性[9,20]。本研究结果与后者一致。

综上所述，食管癌患者术后肺部并发症的发生受多种因素的共同影响。临床医师应详细了解各危险因素，术前指导患者进行呼吸功能锻炼，围手术期进行合理的营养支持，控制相关炎症因子水平，从而降低食管癌患者术后肺部并发症发生率。