肖长江教授治疗慢性心力衰竭伴抑郁经验总结

马常敏夫

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）指导 肖长江

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，简称慢性心衰）是心血管内科常见疾病，为各类器质性心脏疾病发展的终末阶段，是心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和（或）射血能力而造成组织淤血和（或）缺血的复杂临床综合征［1］。临床主要表现为气促、呼吸困难、体液潴留、活动耐量下降等，病情复杂，缠绵难愈。有研究发现，心理因素也会影响心力衰竭患者的预后，抑郁程度每升高一个等级，心力衰竭再住院的风险将增大1.197倍［2］。另有研究显示，抑郁的严重程度和心功能的恶化程度呈正相关［3］。对于抑郁的患者，西医治疗以药物治疗及非药物干预为主，然而，西医药物治疗是否能缓解慢性心力衰竭的心理障碍症状仍存在一定争议［4］，且对于合并心力衰竭患者，西医精神类药物治疗效果常不确切，不能减轻慢性心力衰竭的风险［5］，非药物干预方式在国内亦处于探索阶段［6］。

中医历史悠久，治疗方式多元化，近年来在治疗慢性心力衰竭合并抑郁表现出较大的优势［7］，其副作用少，疗效显著且持久，简、便、廉、验的特性亦为大众所接受。肖长江教授从事中西医防治心血管疾病工作多年，认为心衰之病因病机无外乎“心阳不振、饮毒内结”，将《伤寒论》经方四逆汤与《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》木防己汤加减化裁应用于治疗慢性心力衰竭伴抑郁中，收效良好，现总结如下。

1 病因病机

“心衰”一词最早见于宋代中医专著《圣济总录·心脏门》中，有“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”之说［8］；而现代心衰疾病在古代并无统一病名，结合其临床病症及治疗方法可归属于中医学“喘证”“水气”“心悸”“咳喘”等范畴［9］。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟……”《素问·痹论篇第四十三》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干上噫，厥气上则恐。”肖长江教授认为，古今著作中心衰之病名虽异，辨治之法虽繁，但心阳虚衰之病机却贯穿于心衰疾病病证变化之始末。心为五脏六腑之大主，处上焦胸背之位，属阳中之阳，慢性心力衰竭早期病机多以心气虚、心气阴两虚为主，此阶段症状多不严重，西医各项指标可处于正常范围，常为患者及临床工作者所忽略。随着病情之进展，逐渐出现阳气虚衰，水饮停滞，久之则饮毒内结，泛溢肌肤，从而表现出明显的心力衰竭之症状。值得注意的是，心力衰竭合并抑郁之患者，多是因为心脏阳气亏虚，心主神明异常而导致情志抑郁，正如《素问·生气通天论》云“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。心衰之人阳气衰微，温煦推动失职，生理机能衰退，气血生化运行皆失其所，患者常情绪低落、精神萎靡，甚则精神活动处于低迷状态，对外界反应迟钝，长此以往故成抑郁之疾。肖长江教授认为，心衰合并抑郁的治疗，应以扶正补虚、温通心肾阳气为大法，注意兼顾痰饮瘀血等病理产物的治疗，更重要的是临床需遵循阳气虽衰、以通为要的原则，万不可一味滋腻补益，加重脾胃负担，使气机泥滞，适得其反。

2 遣方用药

肖长江教授认为心衰理论上可分为实证、虚证、虚实夹杂证，临床中以虚实夹杂证最为多见。其病机以“心阳虚衰、饮毒内结”为主，随情况不同可能兼夹痰热、瘀血等病理产物。临症常选用四逆汤合木防己汤加减治疗，方药组成：炮附子、干姜、炙甘草、人参、桂枝、木防己。方中以附子、红参为君药以回阳救逆、益气固脱，用于心阳暴脱症之心力衰竭及阳虚所致心悸、怔忡、咳喘均可获效。肖长江教授还发现，大量使用附子时亦可凭其辛热之性起活血散寒、通络止痛之效，对于心阳亏虚所致痰瘀痹阻之患者疗效亦佳；木防己为臣药，《神农本草经》云“防己味辛，平，主风寒，温虐，热气，诸痫，除邪，利大小便”。在本方中主要取其“利大小便”之功效，以发挥利尿、保证大便通畅之作用，与现代医学治疗急性心衰患者需利尿减轻液体负荷、保证大便通畅的治疗原则相符；方中炮姜、炙甘草为佐药，可温阳健脾，助红参、附子温运中焦、建中州之气；方中桂枝为使药，引药归心、肺二经。若兼有痰热，可加用生石膏，兼瘀血可选用红花、川芎，水饮重者可加茯苓、黄芪，抑郁严重者可加柴胡、川芎、橘皮等行气解郁药物。

《伤寒论》曰“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，《金匮要略》曰“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”，二方合用对少阴阳虚所致的咳喘、痰饮水气类疾病尤为恰当；而心衰之抑郁病症之病机亦是心阳不振，心主神明异常，根据异病同治之原则，治以温通心阳，振奋阳气，利水化饮为法，以解情志及胸膺之困。

3 典型病案

患者，男，48岁，2019年8月19日就诊，主诉：反复胸闷气促3年，加重半月，患者2015年在外院确诊为“心力衰竭、酒精性心肌病、全心扩大、心房颤动（快速型）、心功能Ⅳ级”，多次至西医院治疗，胸闷气促仍反复发作，半月前就诊于湖南怀化某医院，予西医药物强心、利尿等治疗后症状可短时间改善，但气促症状仍反复发作，现寻求中医治疗而至我院就诊。刻下症见：四肢冷痛，困乏欲眠，气促胸闷，夜间难以平卧，喘嗽咯痰明显，痰多色黄质黏，乏力，胃脘胀，头胀，口干，郁郁不乐，不愿与人交谈，无发热畏寒、恶心呕吐，食纳差，大便可，小便量多（口服托伐普坦等利尿药物后小便量常2 000～3 000 ml/d）。面色黧黑无泽，舌淡紫胖大，腐苔，六脉沉不可取。辅助检查：Pro BNP：12 940 pg/ml；HAMD量表评分：21分，提示有抑郁症。查床旁心脏彩超示：全心增大，升主动脉弹性减低，二三尖瓣、主肺动脉瓣轻度返流；全心衰：LA 50.7 mm，LV 73.6 mm，RA 48.7 mm，RV 44.2 mm，EF 34.4%。中医诊断为心衰病，辨证属心肾阳虚、痰饮泛滥证，予防己四逆汤（四逆汤合木防己汤）加减，方药组成：炮附子12 g（久煎），炮干姜20 g，生姜片10 g（自备），粉防己15 g，桂枝20 g，白术15 g，茯苓60 g，怀牛膝15 g，麸炒柴胡12 g，红花10 g，红参15 g，炙甘草9 g。15剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。2019年9月4日二诊，患者上述症状大为改善，心情转佳，重拾治愈疾病之信心，在家属劝说下表示愿意积极接受门诊中西医结合治疗，症见：活动后稍胸闷气促、四肢疼痛、身体乏力感已明显改善，可下床活动，夜间偶有咳嗽咯痰，痰少色白，少有头晕，无发热畏寒，食纳量增加，睡眠情况改善，大便通畅，小便正常；面色淡黑，光泽渐露，舌淡有齿痕，舌体稍胖，脉沉细弦；复查Pro BNP：7 353 pg/ml；HAMD量表评分：12分，较前改善。予防己四逆汤（四逆汤合木防己汤）加减，方药组成：炮附子14 g（久煎），炮干姜20 g，粉防己15 g，红枣5枚（自备），桂枝20 g，白术15 g，茯苓60 g，怀牛膝15 g，麸炒柴胡12 g，红花10 g，川芎6 g，人参9 g，炙甘草9 g，生姜10 g（自备）。30剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。2019年10月11日三诊：患者当日自行步行就诊，精神面色转佳，心情愉悦，复测HAMD量表：8分，属正常范畴。效不更方，继续原方治疗1个月，服药2周后电话随访，患者病情稳定，心衰未复发。

按语：患者关键脉证在于“脉沉、气促、抑郁、气促咳唾、欲寐、四肢冷痛”，均是“阳气亏虚、脏腑阴寒”之象；其中“气促、欲寐、四肢冷痛”更是“阳微欲绝、四肢逆冷”之候，符合张仲景《伤寒论》少阴病条文所述“脉微细、但欲寐”之“阳微欲绝”之基本病机，亦与《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治之第十二》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下不愈，木防己汤主之”“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉紧者，有留饮”等条文所述症状相符。该患者为伤寒六经之少阴病，脏腑辨证明确为“心肾阳虚，痰饮泛滥”之证，治则当以“回阳救逆、温补心肾、化痰逐饮”为法，首方予防己四逆汤（四逆汤合木防己汤）加减治疗切中病机。二诊时患者症状好转，在原方基础上改红参为人参，《本经》中云人参可“安精神、定魂魄、止惊悸……开心益智”，故可应用于心衰伴抑郁状态患者的长期治疗中。患者经首诊方药治疗，脏腑功能渐复，中焦脾胃阳气渐运，食纳增多，故二诊方中加入滋补养血之大枣以健脾滋营，养血安神，并适当加大附子剂量以增强疗效。三诊患者已可自行步行就诊，精神面色转佳，心情愉悦，疗效明显，效不更方，获效满意。