基于“筋滞骨错以筋为先”探讨退行性腰椎滑脱症的诊疗

吴紫烨，赵明宇，张向东，寇赵淅，吴 晨

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450018；2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 郑州 450016；3.广州中医药大学，广东 广州 510006）

退行性腰椎滑脱症（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是指由于退变的腰椎椎体出现变位以致相邻椎体之间发生向前或向后的方向性移位，但与真性腰椎滑脱症相比其椎弓完整无峡部崩裂，故又称假性腰椎滑脱症［1］，临床主要表现为腰痛、腿痛、下肢神经根痛及下肢间歇性跛行等。据统计DLS多发于50岁以上的中老年女性群体且滑脱程度多在30%以内［2-3］，大多数患者通过非手术治疗即可获得疗效［4-5］，其中又以正骨理筋手法治疗作为重要选择。中医学无关于退行性腰椎滑脱症的明确病名，根据本病的病因病机和临床症状，可将其归属于“痹证”“腰痛”“腰腿痛”等范畴。平乐正骨“筋滞骨错”理论在长期探索实践中形成了独特的退行性腰椎滑脱症的诊疗经验，其认为本病的形成是以“筋滞”为先，进一步发展出现“骨错”，且筋滞与骨错相互影响，故强调“筋滞骨错以筋为先”的理念，在治疗过程中通过手法理筋滞、纠骨错，以及配合个性化功能锻炼等重建脊柱平衡，达到防治本病的目的。本文基于“筋滞骨错以筋为先”探讨退行性腰椎滑脱症的诊疗，具体如下。

1 “以筋为先”的含义

中医学中广义的“筋”包括筋膜、韧带、皮肉、脉等组织［6］，即“筋”的含义中包括现代医学上的肌肉。《素问·痿论》曰“宗筋主束骨而利机关”，《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》指出“筋也，所以束节络骨……为一身之关纽，利全体之运动者也”。说明筋附骨，骨连筋，筋连属关节、络缀形体，骨主导肢体关节运动，二者互相联系、互相依存，筋骨失衡则疾病发生。越来越多的学者认为脊柱退化性疾病的核心病机在于筋伤［7-11］，笔者在临床实践中发现筋滞（包括筋痹、筋伤、筋急、筋挛、筋纵、筋痿、经筋病等）是退行性腰椎滑脱症发生的始动因素且贯穿疾病始终，其在疾病的发生、发展和转归中具有重要作用，是脊柱退行性病变发生发展的主要矛盾，由此笔者提出“以筋为先”的治疗原则。

平乐正骨“筋滞骨错”理论［12-14］指出，退行性腰椎滑脱症的基本病机在于“筋滞”和“骨错”（包括骨缝开错、骨缝裂开、骨缝间微有错落、骨缝参差等），其看似是骨病，但依据整体而言，其属于筋骨同病，且以筋滞为先。具体而言，筋滞是因，骨错是果；筋滞为标，骨错为本，筋滞最终导致骨错，而骨错反过来又加重了筋滞。“以筋为先，以衡为用”的治疗原则强调以“筋滞”为先的筋骨失衡既是病因，亦是整个诊疗过程的核心问题，同时还是解决问题的关键所在。

2 “筋滞骨错以筋为先”的现代医学认识

现代医学研究表明，人体脊柱的“内源性稳定系统”由椎体、椎间盘和周边韧带等构成，“外源性稳定系统”由椎间盘、椎旁肌肉等构成，双方共同维持人体脊柱的稳定性，任何一方出现损伤均会引发脊柱动静力失衡，造成失稳［15-16］，此为腰椎退变过程中的中间阶段［17］，此阶段人体的筋骨平衡状态存在自我调节的生理限度，具有一定程度的自限性。若筋骨失衡的状态不及时进行调整纠正，可导致腰椎间盘突出症、退行性腰椎滑脱症等疾病。

临床上患者大多诉其平时有久坐不动或少动的习惯，在问诊中也发现大部分患者同时存在坐姿不良的问题，如侧一边坐、跷二郎腿等。在这种情况下，腰腹部的腰椎、肌肉之间会出现代偿与失代偿的病理情况。在腰椎失力学代偿方式中首先可发生功能性代偿，即腰椎弯曲方向上的韧带、筋膜和肌肉长度缩短；而在其突出侧方向上的肌肉、韧带、筋膜等结构和功能被强化来对抗牵引应力负荷，以促使腰椎重心力线恢复正常并维持该区域骨性结构的稳定［18-19］。长此以往，由于使用习惯和力线的改变，导致个别的运动单位容易成为载荷的应力集中点，表现为受累节段的过载和活动范围的增加，直至退变到最高阶段为止［20］。可见，本病的病因看似在于骨的异常，但实际上往往首先出现筋的损伤和病变，进而累及到骨与关节。

3 “以筋为先”理念对退行性腰椎滑脱症治疗的指导作用

3.1 先理筋滞，后纠骨错 结合长期临床实践，笔者认为在治疗本病时不应囿于西方整脊学中“错缝-复位”的观念。“以筋为先”的理念认为“筋滞”在本病的进程中首先出现，亦强调治疗时医者应首先进行“理筋滞”手法的治疗，通过调理与松解疏通腰腹部相关的肌肉、肌腱、韧带等周围软组织，为后续调整“骨错”提供有利的条件，然后再对骨与关节进行整复，即先理筋滞，后纠骨错。

3.1.1 理筋滞手法 医者先在患者的腹部施放松法，接着松解患者的腰大肌，方法如下：患者取仰卧位，医者给患者两侧的腰大肌进行20～30 s的按压松解。接着嘱患者身体下挪，使其臀部置于检查床沿，患者双手抱住自身左腿膝部，右腿自然下垂，腰部和臀部都贴在床面上，医者立于患者床尾，两手分别压住患者的左膝和右膝，慢慢向下形成互拉的力量。如此，配合呼吸左右交替反复拉伸几次。此法通过作用于腰腹部的经脉（主要是冲、任、督、带脉），调畅气机、助运促生，从阴引阳、后病前治，使机体恢复气血平和、脏腑协调、阴平阳秘的平衡状态。

3.1.2 纠骨错手法 患者站立于检查床头，双脚踩实地面，腹部下垫软枕，使腰椎后伸，双手环抱检查床；医者立于患者身侧，一手大拇指根部置于病变腰椎的棘突下，另一手掌根放置于患者尾椎骨部位。嘱患者用腹式呼吸方式，尽最大努力吸气尽量鼓起肚子，当患者尽到最大努力时，医者向下迅速发力，感到手下有关节移位感即可。此手法通过收缩腹肌，增加腹内压，调整错位的关节。

3.2 个性化功能锻炼 在正常情况下，控制全身骨骼的四个方向的肌群处于动态平衡状态，伸缩自如，张弛有度；若腰腹肌力量过于薄弱，这个平衡状态将被打破，继而出现各种症状。现代研究表明［21］，筋、骨、肉作为人体运动单位的基本组成部分，共同维持运动单位的静态和动态稳定性，经过良好训练的人群，其骨骼的强度、筋的弹性、肌肉的质量都得到了极大的提高；反之，长期应力刺激缺失的人群例如太空失重、长期卧床等都将导致骨密度、筋的韧性、肌容积显著下降，正是所谓“筋坚则骨强，骨强则筋劲”［22-23］。功能锻炼作为诊疗环节中不可或缺的一环，通过对“筋”的锻炼增强筋束骨而利机关的作用，坚持进行可巩固、提升治疗效果。

3.2.1 前后屈膝屈髋抱滚法 通过临床诊察并结合影像学资料，笔者发现退行性腰椎滑脱症患者腰椎处于过伸或过屈位时可处于一个相对稳定的状态。此时恰不可“逢偏必纠”，即医者在触诊检查时发现患者有关节错位，未出现相应的神经压迫或血液循环障碍的症状时，不需要进行关节复位，但需配合进行适当的功能锻炼增强核心肌群力量以改善变形的生理曲度，保持关节稳定。建议采用前后屈膝屈髋抱滚法，方法如下：患者取仰卧位，屈髋、屈膝并尽量双手环抱双膝关节，医者站在患者右侧，一手扶患者项背部以作保护，一手扶持患者双膝关节，指导、辅助患者有意识地收紧腰腹，缓慢持续、逐渐用力进行前后滚床运动，并逐渐加大屈髋、屈膝角度。对于病情较重需要住院的DLS患者，在治疗期间要求其应尽量卧床休息，下床活动时佩戴腰围保护，如功能锻炼后出现腰骶部疼痛加重的情况，次日需减小活动幅度，待症状减轻后再逐渐增加锻炼次数和加大锻炼强度。出院后指导患者每日早晚进行屈髋屈膝抱滚法功能锻炼各1次，每次15 min。对于病情较轻的门诊患者，绝大多数滑脱程度在Ⅱ度以内，在门诊即可指导进行。

3.2.2 臀桥 有研究报道臀桥运动在增强核心肌力量的同时还可刺激本体感觉，并可降低骨骼肌被激活时产生的疼痛感［24-25］，尤其是腹直肌可产生较高程度的自主等长收缩［26］，最终达到肌肉再协调模式。笔者在临床诊疗中亦常采用此法，具体方法如下：患者取仰卧位，屈髋、屈膝，双脚分开与肩同宽，小腿与床面垂直，配合腹式呼吸有意识地收紧腹部，抬起腰部、臀部，尽量使背部、臀部、膝三点成一条直线，抬起后坚持5～10 s，15次/组，早晚各一组。锻炼初期动作应缓慢，以耐受为度，建立耐受后可适当逐渐地延长锻炼时间。

4 小结

退行性腰椎滑脱症看似是骨病，但医者需要充分认识到筋伤的问题在整个疾病进程中具有重要地位，筋滞是始动因素，还是疾病进程中的主要矛盾，故需把握“以筋为先”的理念，注重机体结构与功能的统筹兼顾，通过以筋滞骨错手法为主的中医综合治疗理筋滞、纠骨错，恢复脊柱的动静力学平衡、筋骨互用平衡，最终达到筋骨兼顾，标本兼治的目的。