龙胆泻肝汤加减联合刺络拔罐法治疗带状疱疹后神经痛45例

李 娜，吴 辉，2

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.武汉市中西医结合医院，湖北 武汉 430022）

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）即急性带状疱疹皮疹愈合后，出现持续1个月及以上的神经病理性疼痛，目前也有学者认为是持续3个月以上的神经性疼痛。带状疱疹（herpes zoster，HZ）具有自限性，约10%的HZ患者发展为带状疱疹后神经痛［1］。HZ通常分布于单侧，PHN典型临床症状为沿皮损范围间断性或持续性的烧灼样、针刺样或刀割样疼痛［2］，现代医学认为，PHN的发病机制可能与中枢周围神经系统结构和功能的改变、皮肤局部蛋白表达的异常及免疫、精神等多方面相关［3］。

带状疱疹属于中医学“蛇串疮”“缠腰火丹”“蛇丹”等范畴，中医认为本病病机主要是肝气郁结，久而化火，导致肝经火毒炽盛；或湿邪下注；或年老体弱之人，因血虚肝旺，湿热毒蕴，致气血瘀滞，如此肝经火毒、湿邪、气血瘀滞浸淫肌表、侵犯经络，发为本病。PHN归属于中医学“蛇丹痛”范畴，其病机认为是蛇串疮疱疹愈后，湿热毒邪残存，阻于经络，气血运行不畅，痹阻于经络，以致不通则痛；中老年人因正气亏虚，余邪难除，邪毒内蕴成瘀，气血津液无以濡养筋脉，不荣则痛［4］。PHN以肝经郁热型多见，治疗当以疏肝解郁，清利湿热，通络止痛。现将运用龙胆泻肝汤联合刺络拔罐法治疗带状疱疹后神经痛45例的临床观察介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2020年8月至2021年12月在武汉市中西医结合医院中医部门诊就诊的45例PHN患者，其中男25例，女20例，年龄55～75（65.66±7.37）岁，病程4～11（7.68±0.64）个月。皮损部位：头面部6例，胸背部16例，腰腹部15例，四肢部位8例。

1.2 纳入标准 ①符合《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》相关诊断标准［5］：带状疱疹水疱愈合后，皮损处遗留神经走行范围烧灼样、针刺样或刀割样疼痛，单侧分布，以一种疼痛为主，或合并几种性质疼痛，伴或不伴睡眠障碍，疼痛持续时间超过1个月。②中医辨证为肝经郁热证［6］，主症：皮疹消退后局部仍疼痛不已，伴灼热刺痛；次症：口苦咽干，烦躁易怒，便干溲黄，舌质红、苔黄，脉弦、滑或数；符合主症及次症两项或两项以上即可诊断。③患者年龄55～75岁，且疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分≥4分。④有带状疱疹病史患者。⑤患者依从性好。

1.3 排除标准 ①偏头痛、其他神经痛（如三叉神经、肋间神经、坐骨神经等）者；②合并明显心脑血管疾病、肝肾功能损害者；③有重度感染者；④合并严重血液系统疾病者；⑤不能耐受中药及刺络拔罐治疗者。

1.4 治疗方法 予龙胆泻肝汤加减，药用：龙胆草12 g，酒黄芩10 g，泽泻12 g，当归10 g，生地黄15 g，北柴胡10 g，盐车前子12 g，甘草6 g，醋延胡索15 g，炒僵蚕18 g，鸡血藤30 g。每日1剂，水煎取450 ml，分早、中、晚三次温服，胃肠道功能欠佳者可餐后温服。中药均来源于武汉市中西医结合医院中药房并统一由该药房煎煮。刺络拔罐法：皮损部位用75%酒精棉球消毒后，以一次性梅花针叩刺，按所在部位经脉的走向从上至下叩刺，叩刺频率为90～120次/分钟，叩至患处皮肤出现发红，或微微出血为度，然后在叩刺处运用闪火拔罐法拔罐，留罐5 min。如出现水泡，需立即起罐，操作结束后用消毒干棉球将污血擦净，用酒精棉球再次消毒，可用龙珠软膏外敷，叩刺部位尽量暴露。隔天治疗1次，治疗当日禁止洗浴，忌用热水烫洗患处，保持患处干燥、清洁，预防感染。一共治疗4周。

1.5 观察指标 ①疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分［7］：采用疼痛VAS评分对患者治疗前后神经痛的程度进行评价，评分为0～10分，评分越低，疼痛越轻，反之，疼痛越剧烈。②复发及不良反应发生情况。分别于治疗后2个月、3个月电话随访询问患者有无复发及不良反应。

1.6 疗效评定标准 参照参考文献［8］制定。治愈：患者疼痛完全缓解；显效：患者疼痛感明显缓解；有效：患者疼痛感较前缓解；无效：患者疼痛感缓解不明显，或加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 临床疗效 经治疗后，45例中治愈18例，显效15例，有效10例，无效2例，总有效率为95.66%。

2.2 治疗前后疼痛VAS评分比较 治疗前疼痛VAS评分为（8.11±1.15）分，治疗2周后疼痛VAS评分为（4.91±1.08）分，治疗4周后疼痛VAS评分为（1.51±0.66）分，与治疗前比较，治疗2周、4周后疼痛VAS评分均明显降低，差异具有显著性（P＜0.05）。

2.3 复发及不良反应发生情况 治疗后2个月、3个月对患者进行电话随访，痊愈患者无一例复发，也未见不良反应发生。

3 典型病例

患者，男，61岁，主诉：“右腰部水泡5个月余。”于2020年11月12日在武汉市中西医结合医院中医部专家门诊就诊。患者5个月余前因受凉后于右腰部出现2～3个簇集状水泡，鲜红色皮损，并逐渐向腹部蔓延，伴皮损处皮肤疼痛，呈持续性刺灼痛，入夜疼痛更甚，失眠严重。曾于当地医院住院治疗，入院后诊断为“带状疱疹”，予抗菌、抗病毒、止痛、营养神经及对症支持治疗4周后疱疹逐渐结痂，但遗留局部疼痛，伴夜卧不安，遂来就诊。刻下见：右腰腹部持续性刺灼样疼痛，夜间疼痛加重，情绪烦躁，失眠，口苦、咽干，小便黄，大便干结，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。查体：右腰腹部见散在成簇状粟粒大小疱疹瘢痕，未见新生水泡和疱疹，疼痛VAS评分为9分。神经系统查体正常。患者既往体健，无其他特殊病史。西医诊断：带状疱疹后神经痛；中医诊断：蛇丹痛—肝经郁热证。治以疏肝解郁、清利湿热、通络止痛为法，予龙胆泻肝汤加减口服配合刺络拔罐法治疗。中药处方：龙胆草12 g，酒黄芩10 g，泽泻12 g，当归10 g，生地黄15 g，北柴胡10 g，盐车前子12 g，甘草6 g，醋延胡索15 g，炒僵蚕18 g，鸡血藤30 g。7剂，每日1剂，水煎取450 ml，分早、中、晚温服。刺络拔罐法操作步骤同“1.4治疗方法”所述。隔天治疗1次，治疗当日禁止洗浴，忌用热水烫洗患处，保持患处干燥、清洁，预防感染。

2020年11月19日二诊：患者右腰腹部皮肤疼痛较前减轻，疼痛VAS评分为6分，大便较前稍稀，考虑药物偏苦寒，患者湿热之邪已去大半，故调整中药处方，在前方基础上加干姜6 g，取苦寒伤胃干姜佐之之意，14剂，煎服方法同前，刺络拔罐治疗同前。

2020年12月3日三诊：患者右腰腹部皮肤疼痛较前减轻，疼痛VAS评分为3分，大便正常，夜间疼痛减轻，夜眠改善，中药处方同二诊方，7剂，煎服方法同前，刺络拔罐改为每3日1次。

2020年12月10日四诊：患者右腰腹部皮肤疼痛缓解，疼痛VAS评分为1分，睡眠正常，大小便正常，遂结束治疗。2021年1月12日及2021年2月12日电话随访，患者病情稳定，无右腰腹部疼痛，夜眠佳，恢复正常工作与生活，无复发。

按语：本案以风热相搏为诱因，肝火妄动，湿热蕴结，久而发为本病。口苦咽干、烦躁易怒、便干溲黄为肝经郁热之证，舌偏红，苔黄腻，脉滑数为湿热蕴结之症，治疗重点在于清泄肝火，兼化湿热。临床研究表明龙胆泻肝汤联用西药较单独使用西药治疗PHN可改善患者的免疫功能，减轻其疼痛程度［9］。配以刺络拔罐法，内外合治，能获得更好的疗效。在处方之时，考虑老年患者，且患者湿热之象不明显，故舍清热、利湿之栀子、木通。二诊时患者不耐清热药之苦寒，故加用干姜，取干姜辛热之品，归脾胃经，有温中散寒之效。三诊时患者症状继续好转，效不更方，故继续服用二诊方，刺络拔罐频率也可减少至每3日1次。四诊时患者诸症缓解，故结束治疗，观察病情。

4 讨 论

PHN现有的西医治疗方案以药物治疗为主，辅以其他疗法。①口服药物：抗惊厥药（如普瑞巴林和加巴喷丁）、阿片类镇痛药（如吗啡）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）及曲马多等；②外用药物治疗：5%利多卡因贴剂、辣椒素；③微创介入治疗：神经阻滞术、神经毁损术、神经电刺激、脉冲射频治疗、鞘内药物注射治疗、臭氧（O3）注射及肉毒杆菌毒素注射等；④物理治疗：液氮喷雾治疗、红光治疗、微波治疗、窄谱中波紫外线等；⑤心理治疗［10］。然而这些治疗手段不仅容易复发，也常常伴随副作用。例如口服加巴喷丁容易出现头晕、嗜睡、共济失调或步态障碍等神经系统症状［11］，神经阻滞疗法易伴随恶心、呕吐及便秘等消化道反应及穿刺点出血、肿胀和发红等副反应［12］。西医治疗带状疱疹后神经痛目前主要是通过提高痛阈、改善循环、止痛、抗抑郁等，因其可能出现治疗不彻底，容易复发，伴随副作用或术后并发症等，患者对于疗效常不满意，而中医治疗PHN疗效显著，操作方便快捷，无不良反应。

PHN肝经郁热型患者多为平素情志不畅，阻碍气机，复病邪外扰，则气机阻滞程度更重，久之气郁化热、化火，而化火易耗气、伤阴，故可见口苦咽干、烦躁易怒、便干溲黄等症；肝气郁结，湿毒之邪外侵，致使肝经郁热，阻滞气血运行，脉络不畅，气血凝滞于内，不通则痛，故可见神经分布区疼痛症状。所以治疗PHN肝经郁热型患者原则上应以疏肝解郁、清利湿热、通络止痛为主，如此肝郁可解，湿热得除，通则不痛。而龙胆泻肝汤有清泄肝经湿热之用，证方相应。

龙胆泻肝汤原方出自《医方集解》［13］，主治因肝经湿热导致的肝胆郁热证，原方由龙胆草（酒炒）、黄芩（炒）、栀子（酒炒）、生地黄（酒炒）、当归（酒洗）、泽泻、木通、车前子、柴胡、生甘草组成，方中龙胆草泻肝胆实火，清利肝经湿热、泻火除湿，为君药；黄芩、栀子泻火、清热燥湿，能增强君药泻火除湿的作用，为臣药；泽泻、木通、车前子渗湿泄热，使湿热从小便而出，当归、生地黄养血滋阴，为佐药；柴胡舒畅肝胆之气，为肝经引经药；甘草调和诸药，护胃和中，缓急止痛。诸药合用共奏疏肝解郁、清利湿热、通络止痛之效。笔者认为带状疱疹后神经痛为带状疱疹遗留而来，湿热之症不显，以疼痛为主，故临症运用时可不用大量清热利湿之品，故舍去栀子、木通两味，加用延胡索、炒僵蚕、鸡血藤等，延胡索有行气之功，可加强原方柴胡疏肝解郁之力；现代医学认为炒僵蚕具有抗菌、镇静催眠作用，对PHN患者神经疼痛局部瘢痕区刺络拔罐治疗过程中有抗菌消炎作用，其镇静催眠作用可比拟酸枣仁，能有效改善患者睡眠，辅助缓解局部疼痛［14］；鸡血藤养血活血通络，一方面与当归、生地黄合用加强养血滋阴之效，同时鸡血藤合当归有活血化瘀、通络止痛之功。胡湛歆等［15］通过临床观察，在口服加巴喷丁胶囊、维生素B1及甲钴胺片的西医常规治疗基础上，加用龙胆泻肝汤联合刺血疗法治疗老年PHN患者，证实龙胆泻肝汤联合刺血疗法能明显减轻患者的疼痛，疗效显著。刘烈［16］运用龙胆泻肝汤配合针刺治疗50例PHN患者，能有效缓解患者的神经痛，其治疗效果优于西药配合针刺治疗。

刺络拔罐法，《黄帝内经·素问》曰：“菀陈则除之者，出恶血也。”刺络拔罐可将体内淤积的“恶血”排出体外，促进新血运行，以达通则不痛之效。刺络拔罐法治疗PHN的作用机制可能与以下三个方面相关：①加速皮损局部血液循环，改善循环障碍，梅花针叩刺过程中刺激疼痛区域血液运行，改善气血循环；②调节机体免疫功能；③镇静止痛［17］。丁翔云等［18］在随机对照试验中，观察刺络拔罐联合口服加巴喷丁胶囊对比仅口服加巴喷丁胶囊治疗中重度PHN患者的疗效，试验表明在治疗中重度PHN患者过程中，刺络拔罐联合加巴喷丁起到平衡疼痛相关神经肽与炎性因子的作用，从而缓解患者疼痛。刺络拔罐法因疗效快速、操作简单方便、副反应少等优点在临床上被广泛应用［19］。

龙胆泻肝汤加减配合刺络拔罐法治疗带状疱疹后神经痛疗效显著，操作简便，能提高患者生活质量，未见明显副作用，值得临床推广。本次临床观察由于样本量少，缺少对照研究，仍需进一步的临床研究和观察。