赵学印教授治疗慢性乙型肝炎的经验

王赛赛，亓 勇

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.泰安市中医医院 山东 泰安 271000）

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起，并在患者体内复制损伤肝细胞产生肝脏组织学炎症，最终导致肝脏功能受损的一种疾病，具有病程长、缠绵难愈、易恶化的特点。本病早期多无明显症状，一般多在体检时发现。虽然现在随着乙肝疫苗接种的普及以及医疗技术的进步，我国乙肝患病率较前下降。但由于我国人口基数大，目前我国仍有大约两千万人被诊断为慢性乙型肝炎，并随着乙肝病毒的复制，病情可朝着肝硬化，甚至肝衰竭、肝癌的方向进展［1-2］。最大限度地抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制，延长患者的生存时间，提高患者生活质量是慢性乙型肝炎的主要治疗目标［1］。目前西医使用的抗病毒药物主要是核苷酸类似物和干扰素。但是现有的抗病毒药物尚不能完全治愈该病，且存在着副作用大、耐药性强、价格高昂等方面的问题。而中医药在改善患者症状、延缓病情进展等方面有着较好的疗效。

赵学印教授是全国第四、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾任中国医师协会中西医结合肝病专家委员会副主任委员，中国民族医药学会肝病分会副会长，中华中医药学会肝胆病分会常务委员，山东中西医结合学会肝病专业委员会主任委员。赵教授从事中西医结合治疗肝病已有50余年，对肝系疾病的诊疗有丰富的经验，尤其是在改善慢性乙型肝炎患者症状、抗炎、抗纤维化、提高患者免疫力、提高乙肝病毒表面抗原（HBsAg）转阴率等方面有较深的研究。现将赵教授治疗慢性乙型肝炎的经验介绍如下，以供同道参考。

1 对慢性乙型肝炎病因病机的认识

1.1 肝郁脾虚为本 赵学印教授根据多年临床经验总结，结合肝病患者体质、生活习惯，认为慢性乙型肝炎患者的发病基础以肝郁脾虚为主，肝为刚脏，体阴而用阳，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，《黄帝内经太素·阴阳合》曰：“肝脏足厥阴脉，主守神气出入，通塞悲乐……”《灵枢·本神》曰：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精。”皆说明情绪变化易伤及肝［3］。赵教授在临床诊疗过程中发现，慢性乙型肝炎患者大多脾气暴躁，或情志抑郁，并且由于慢性乙型肝炎缠绵难愈的特点，会在一定程度上加重患者的心理负担，郁而伤肝。肝失疏泄，气机失调，出现胁肋胀痛、走窜不定、厌食油腻、善太息、嗳气、脉弦等症状、体征。《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝脾同居中焦，在生理病理上都有着密切的联系。脾统血，肝藏血，共同统摄血液在体内的运行，营养全身。此外，肝主疏泄，影响脾胃的运化。病理上肝为木，脾为土，肝郁脾虚，易致木旺乘土，出现倦怠乏力、头身困重、不欲饮食、消瘦、腹胀、纳呆、大便溏泻、舌苔粘腻等。日久土壅木郁则成肝脾两伤、木贼土败之候，邪气入血、入络，气血津液失于运行，湿浊、痰饮、瘀血互相胶着，可进一步发展为肝硬化、肝脏肿瘤等危候。

1.2 肝阳不足为辅 古代医家并没有将肝阳虚的理论单独提出［4］，多数医家认为“肝阴肝血常不足，肝气肝阳常有余”“肝有泻无补之论”，但《黄帝内经》中曾阐述五脏皆有“阳虚、阴虚之别”，肝脏亦不例外。《太平圣惠方》曰“肝虚则生寒”，亦说明肝阳不足的存在［5-6］。赵教授认为患者素体亏虚，寒邪易直中厥阴肝经导致肝阳虚之证，或患者阴血不足，日久血伤及气或阴损及阳，或慢性病久治不愈，由气虚发展到阳虚，由他脏进展到肝脏，或肝系疾病迁延不治，逐渐损伤肝气肝阳，均会导致肝阳虚之证。气虚为阳虚之始，阳虚为气虚之渐。这与王恩成运用温补肝阳之法治疗慢性乙型肝炎的观点不谋而合［7］。

此外，赵教授进一步提出“见肝之病，知肝传肾，当先益肾”的观点。肝肾同源，同寄相火，源于命门。肾中阳气可借助肝脏少阳之气的升发起到温煦全身的作用。同理，虚则补其母，肝阳亦可借助肾阳的温煦作用来达到主疏泄、调理全身气机的功能。肝阳亏虚，四肢筋脉失于温煦，阳气不能上温于面目，则可见肝经之循行处巅顶、胸胁、少腹处冷痛，筋脉拘急，或阳虚不能温化血液而见面色黧黑，或阳虚失于气化而见腹水、下肢浮肿等肝硬化失代偿期之症。

2 治疗经验

2.1 辨证论治，整体治疗 虽然慢性乙型肝炎的病因为湿热疫毒之邪侵袭人体，但若大量使用苦寒之清热解毒之品，则会损伤人体正气，使正气虚而邪自盛，病情缠绵难愈。赵教授认为在慢性乙型肝炎的治疗中要遵循祛邪而不伤正的原则，使正盛而邪自祛。《难经·七十七难》曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”尽管慢性乙型肝炎病机相当复杂，但因为肝脾在生理病理上密切联系，故治疗本病时应疏肝而不忘健脾。

在慢性乙型肝炎患者的初期治疗中，赵教授以疏肝健脾为主，注重调畅患者的情志，重用大量的疏肝解郁药物，以逍遥散、柴胡疏肝散化裁，自创了泰安市中医医院自制制剂——舒肝健脾丸（由柴胡、当归、白芍、麸炒白术、青皮、灵芝、枳壳、醋郁金、陈皮、山药、黑蚂蚁等组成）。方中柴胡、白芍二者合用一疏一敛，相得益彰，使得肝气不郁，阴血又能固守，相互为用，疏肝而不伤阴血，敛肝而不郁滞气机，共为君药。白术、山药合用健脾益气，不寒不燥，既补脾气，又益脾阴；青皮、枳壳、陈皮三药合用能够疏肝行气调中；醋郁金疏肝解郁；灵芝、当归补益气血，以上共为臣药。黑蚂蚁温补肝肾，为佐使药。诸药合用，共奏疏肝解郁、健脾益气之功。

赵教授认为，阳气不足、禀赋亏虚是慢性乙型肝炎缠绵难愈的内在原因。因此，在疾病中期，赵教授注重补益患者阳气，在用药时重用黄芪、附子、干姜等温阳之品，以李东垣的补中益气汤为基础，自创温阳调肝方（由附子、黄芪、人参、枸杞子、沙苑子、通草、丹参、大枣等组成）治疗本病。赵教授认为附子能温一身之阳气，故在临床应用中经常会运用大量附子等温阳之品。另外，赵教授临证用药注重化裁，若伴有口苦较重者加用菊花、大黄，口干较甚者加用麦冬，心烦者加用百合、淡竹叶，眠欠安者加用朱砂、磁石等。

在疾病后期，日久气虚及阳或阴损至阳，导致肝脾肾三脏俱虚，据此赵教授提出“肝脾肾三脏同补”论，自创扶阳通络方（由熟附子、干姜、黄芪、水蛭、泽兰、当归尾、檀香、白术、炙甘草、桂枝、茯苓等组成），在治疗乙肝后肝硬化取得了较好的疗效。

2.2 外治为辅，增强疗效 赵教授在临床治疗中重视内外治法的联合，重视中医外治法的应用，如头针治疗、穴位贴敷疗法等。头针治疗选取的部位为从枕外隆凸开始沿头部正中矢状线至巅顶处，每间隔1.5 cm定一个穴位，每次治疗时选择2个穴位进行治疗。术者采用原机针，以45°角度进针破皮，使其刀刃在浅筋膜层停留，然后扶正针体，匀速入骨0.5 cm后快速垂直拔针。每天治疗1次，3周为1个疗程。针灸具有调和气血、协调阴阳、提高患者免疫力的作用［8］。头针作用于督脉之上，督脉行于脊背正中，自下而上，起于会阴，与脑相联络，主一身之阳气，为阳脉之海。《东医宝鉴》云“神为一身之主”“头为水谷以藏神”。《黄帝内经·素问》亦云：“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑，故头为脑髓精明之府。”以上皆说明头与人体阳气以及五脏六腑密切相关。慢性乙型肝炎后期由实至虚，正气不足，病邪肆虐，加速疾病的进展。对于慢性乙型肝炎发展过程中出现的阳虚症状，赵教授认为可采用头针治疗，头针能够温补一身之阳气，加速气血津液的运行，刺激机体对病毒的应激能力，改善患者倦怠乏力、纳差、腹胀等症状。

中药穴位贴敷疗法以中医经络学说为基础，通过所选药物对穴位的刺激以及药物挥发性的透皮作用改善穴位对相应脏腑的刺激［9］。赵教授根据多年临床经验创制了院内自制制剂——乙肝贴敷灵膏（Ⅰ号膏、Ⅱ号膏），Ⅰ号膏由大黄、苦参、紫草、重楼等组成，具有清热利湿、凉血止痛的功效。Ⅱ号膏由黄芪、党参、灵芝、肉桂、黑蚂蚁等组成，具有益气健脾、养肝补肾的作用。Ⅰ号膏贴敷于双侧期门穴，Ⅱ号膏贴敷于双侧肝俞穴、脾俞穴。贴敷7天后揭去，休息3天后贴敷第2次，3次为1个疗程。穴位选择募俞穴配合，一背一腹，一阴一阳，肝脾同治，既能调和人体阴阳，又能调节脏腑功能，对肝郁脾虚型慢性乙型肝炎的治疗有着较好的疗效。俞募穴分别是脏腑精气输注人体背部和胸腹部的腧穴，是脏腑之气通达体表的部位，二者气机相通，能够反应出相应脏腑的病变［10］。中药外用，既能减缓药物的首过效应，而且携带方便，解决部分患者不耐汤药之苦，患者更易接受。

3 病案举隅

患者，男，44岁，2015年4月初诊。主诉：右胁部间歇性疼痛1周。患者1990年查乙肝五项示：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒核心抗体（HBcAg）均阳性，当时未感不适，遂未系统治疗。近一周来患者右胁部间歇性疼痛，痞闷纳差，时有嗳气，口苦，乏力，四肢沉重，体质量无明显变化。舌体胖大有齿痕，舌质淡暗，苔白腻，脉弦细。查乙肝五项定量示：HBsAg 6759 COI，HBeAg 1.01 COI，HBcAg 1.05 COI；肝功能示：谷丙转氨酶（ALT）91I U/L，谷草转氨酶（AST）81 U/L；腹部彩超示：肝实质稍粗，轻度脂肪肝，肝内结节，胆囊炎。中医诊断：肝着（肝郁脾虚证）；西医诊断：慢性乙型肝炎。治疗以疏肝解郁、健脾理气为法。处方：柴胡、陈皮、砂仁、炙甘草各15 g，茯苓、白术、黄芪、党参、丹参、山楂各30 g，大黄6 g。每日1剂，水煎至300 ml，分两次温服。同时辅以头针治疗，每日1次，共计21天；乙肝贴敷灵膏外用1个疗程。嘱患者注意休息，调畅情绪。

2015年7月6日二诊：患者诉未感明显右胁部隐痛，口干口苦明显减轻，但仍有嗳气、纳差、厌食油腻。上方加半夏、炒麦芽各10 g，继续予以乙肝贴敷灵膏外用1个疗程。

2015年12月16日三诊：患者诉上述症状均明显好转，体力可，眠可，二便调。复查肝功能示：ALT 22I U/L，AST 18 U/L。考虑乙肝是慢性疾病，需长期服药，遂未予以汤药口服，改用舒肝健脾丸，每次9 g（1包），每日3次，口服，并辅以乙肝贴敷灵膏外用1个疗程。嘱门诊定期复查乙肝五项、乙肝病毒标志物、肝功能。

患者依从性较好，其后每3个月来门诊定期复查，并坚持每半年予以乙肝贴敷灵膏治疗1个疗程。2017年查乙肝五项定量示：HBsAg 620 COI，HBeAg 4.74 COI，HBcAg 12.34 COI；继续巩固治疗至2019年3月30日，查乙肝五项定量示：HBsAg707.10 COI，HBcAg 10.58 COI，患者病情好转，为慢性乙型肝炎携带状态。治疗期间患者坚持口服疏肝健脾丸，2020年8月7日患者复查乙肝五项，HBsAg转阴，继续予以乙肝贴敷灵膏巩固治疗1个疗程。停药至2022年1月，患者HBsAg、HBeAg持续阴性，HBV DNA＜20 IU/ml，肝功无明显异常。

按语：患者为中年男性，平时脾气暴躁易怒，怒则伤肝，日久导致肝气郁结，肝经循行之右胁部疼痛不适；肝郁日久，疏泄失司，脾胃运化失常，无以运化水谷精微营养四肢则见痞闷纳差、肢体沉重；胆汁上溢或郁而化火上扰，则见口苦。四诊合参，考虑患者的病机为肝郁脾虚，病位在肝、脾两脏，病性属本虚标实，治以疏肝解郁、健脾益气为法。方中柴胡疏肝解郁，升举阳气，为君药。白术、陈皮既可调理气机以消胸脘痞闷，又能和胃止呕以降胃气之逆，还能燥湿化痰以消湿聚之痰；茯苓健脾渗湿，以上诸药共为臣药。大黄清热解毒，攻除毒邪，丹参活血祛瘀，黄芪、党参健脾益气，山楂健胃消食，共为佐药。砂仁化湿行气，温中止呕，行气助痰消且为醒脾调胃之要药，与炙甘草合用调和诸药为使药。患者二诊时，仍感嗳气、纳差，故加用半夏燥湿化痰、消痞散结，炒麦芽疏肝理气消食。患者在三诊时症状基本缓解，遂改用携带与服用都较方便的舒肝健脾丸口服巩固治疗，并予乙肝贴敷灵外用，内外联合治疗，取得了较好的疗效。

4 小结

赵教授遵循《素问·至真要大论》中“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之论，虚则补之，实则泻之，将辨证论治和整体观念理论相结合，认为慢性乙型肝炎的病机以肝郁脾虚为主、肝阳不足为辅，进一步完善了肝阳虚辨证体系，针对不同时期疾病的演变提出针对性治疗方案。中医汤剂长久以来一直是中医治病的主要手段，据证立方，具有加减灵活之便，可根据疾病在发病期间的演变情况来随证加减。待病情稳定后，赵教授常用丸药以巩固疗效，或在应用汤剂的同时，适当加入以增强药力达到“丸者缓之”之功。对乙肝病毒携带者，临床无证可辨，无药可服，教授认为此时应提前干预治疗，以外治法为主，既病防变，以提高机体免疫力。