钟江教授内外并治特应性皮炎的经验

林采玥，张 衍，覃国祥，孙小雨，王 艺

（1.香港浸会大学中医药学院，香港 999077；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

钟江教授是广西中医药大学第一附属医院皮肤科主任医师，广西名中医，硕士研究生导师，广西名中医“钟江名医工作室”指导老师。钟教授临证三十余载，治疗皮肤科疾病经验丰富，重视整体观念，倡导审因论治，注重辨证与辨病相结合，尤对特应性皮炎的治疗，注重从心脾、肝肾论治，内外治相结合，疗效卓著。现将钟江教授治疗特应性皮炎的临床经验总结如下，以供同道参考。

1 明确诊断，深究病因病机

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种与遗传相关的慢性、复发性、瘙痒性的炎症性皮肤病，严重影响患者的身心健康［1］。AD属于中医“四弯风”“奶癣”“血风疮”的范畴。《医宗金鉴·胎敛疮》早有记载“此证生婴儿头顶，或生眉端，又名奶癣。痒起白屑，形如癣疥，由胎中血热，落草受风缠绵”，指出本病多于婴幼儿时期发病，并迁延至儿童和成人，以湿疹样皮疹，伴剧烈瘙痒，反复发作为临床特点。AD症状明显，病程呈慢性经过，缓解和复发交替，难以根治。

临床上根据不同的年龄阶段、皮疹分布及表现特点，常将特应性皮炎分为及婴儿期、儿童期、青年和成年期三个阶段［2］。婴儿期（出生～2岁）皮损多分布于两颊、额部和头皮，皮疹以急性湿疹表现为主，可逐渐蔓延至四肢伸侧。儿童期（2～12岁）多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有苔藓样变。青少年及成人期（＞12岁）皮损与儿童期类似，多为局限性干燥性皮炎损害，由于长期的搔抓和摩擦，部分患者可表现为苔藓样变和痒疹样皮疹。老年患者是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，皮疹通常严重而泛发，甚至出现红皮病。本病可伴有外周血液中嗜酸性粒细胞增多、血清总IgE高、血清特异性IgE升高等实验室指标变化［3］。

钟江教授认为，特应性皮炎的病因病机主要为先天禀赋不足，胎毒遗热；后天失养，饮食不慎，蕴湿化热，或兼外感风湿热邪，致心火亢盛，脾失健运而发。其核心病机为心火偏亢、脾气虚弱，属本虚标实之证，因失治误治或病情反复、病程日久而致血虚风燥，肌肤失养。故临证时应根据相应的病因病机来确定治疗原则和治疗方法。

2 治疗经验

2.1 从心脾论治 钟江教授认为，在AD患者的疾病演变过程中，心脾两脏的病理变化始终相互影响，患者在急性发作期皮损偏红，瘙痒剧烈，搔抓后渗液，夜寐难安，表现出明显的心火内扰神明、外泄肌肤的征象；缓解期则以皮肤干燥、粗糙、肥厚、苔藓化等脾虚不运、肌肤失养的特点为主；整体呈现出心火与脾虚交替出现的病机变化，而脾虚贯穿发病的始终。

2.1.1 心火脾虚证 常见于婴儿、儿童急性期，皮疹以急性湿疹的表现为主，小儿常伴哭闹不安，大便干结，小便短赤，指纹呈紫色达气关或脉数。盖因“小儿心常有余，脾常不足”，胎热遗毒，饮食失调，脾失健运，蕴湿化热，湿热蕴蒸，或感受风湿热邪，郁于皮肤腠理而发。治疗重在清心火、解胎毒。常用加味导赤散治疗。组方：生地黄、生甘草梢、淡竹叶、灯心草、蝉蜕、通草、连翘、玄参、车前子（包煎）。方中生地黄甘寒而润，入心肾经，凉血滋阴以制心火；通草甘淡，微寒，入肺胃经，上清心经之火，下导胃肠之热，两药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不伤阴，共为君药。淡竹叶、灯心草清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。蝉蜕疏散风热，透疹止痒；连翘、玄参、车前子，增强君臣药清热凉血、利尿通淋之效，为佐药。生甘草梢清热解毒，能调和诸药，还可防通草、生地黄之寒凉伤胃，为方中佐使。诸药合用，共收清心利水、凉血养阴止痒之效。临证加味：瘙痒甚者：加白鲜皮、地肤子清热祛风止痒；兼食欲不振者：加茯苓、山药、焦三仙以健胃消食；大便干结酌加火麻仁、莱菔子以降气润肠通便；哭闹不安酌加黄芩、牡丹皮、栀子、钩藤、牡蛎以清热除烦、镇静安神。

2.1.2 脾胃湿热证 本证皮疹以急性湿疹的表现为主，瘙痒剧烈，伴便溏或便秘，尿黄，舌红、苔黄腻，脉弦滑或弦数。多由禀赋不耐，后天失养，过食腥发、辛辣之品，助湿化热，促使内蕴湿热外发肌肤，或因五志不遂，化热生风，或外受风湿热邪侵袭，内外合邪，浸淫肌肤而发。治疗重在清热利湿、祛风止痒，以自拟除湿止痒汤治疗。组方：茯苓皮、陈皮、猪苓、白术、地肤子、白鲜皮、生薏苡仁、赤小豆、蝉蜕。方中以茯苓皮、猪苓为君药，茯苓皮甘淡性平，健脾渗湿，专行皮肤水湿，猪苓淡渗利水，为诸利水药中“性之最利者”，二药合用利水渗湿而不伤阴；陈皮、白术为辛温之品，辛以行气，温以燥湿，且二药俱入脾经，相须为用，补气复脾以健运，脾健则使邪得化；生薏苡仁、赤小豆助君药健脾祛湿利水；白鲜皮性味苦寒，入肺经，疏散在表之风邪以止痒；地肤子走表外散肌肤之风，入里清湿热；蝉蜕疏散风热，止痒透疹，三药相辅相成，清热利湿，疏风止痒之力益彰。全方诸药合用，共奏清热利湿，祛风止痒之效。临证加减：热重者，加生地黄、赤芍、龙胆草、黄芩、黄连以清热解毒，凉血止痒；湿重者，加茵陈、六一散以利湿清热；烦躁易怒者，加茵陈、柴胡、川楝子、栀子以清热疏肝；瘙痒甚者，加白蒺藜、苍耳子以祛风止痒；渗液明显者，加苦参、蒲公英、败酱草以清热解毒，燥湿止痒；纳呆者，加焦三仙以健脾消食。

2.1.3 脾虚湿蕴证 本证皮损主要以亚急性、慢性湿疹为表现，反复发作，瘙痒，伴纳呆，倦怠乏力，腹胀，便溏，舌淡，苔白腻，脉缓或指纹色淡。本证多因素体脾胃虚弱，脾运不足，后天失养，致脾胃失调，湿从内生，水湿失运，肌肤失于气血津液的濡养而成。《小儿药证直诀》亦曰：“小儿易虚易实，脾虚不受寒湿。”本证病机为脾虚失健，外邪入侵，水湿浸于肌肤而发。因湿邪是其发病基础，脾虚则湿从内生，故健脾应一直贯穿于治疗的始终。治疗重在健脾除湿、调理脾胃，以自拟健脾化湿汤治疗。组方：太子参、茯苓、山药、炒薏苡仁、炒白术、苍术、陈皮、厚朴、泽泻、白鲜皮、甘草。本方是在四君子汤合平胃散基础上化裁而成。方中太子参甘、微苦，入脾肺经，体润性和、补气生津，因其补虚而不峻，生津不助湿是以为君药；炒白术甘温燥湿，健脾益气，为补脾要药，苍术辛温燥湿，健脾平胃，为运脾要药，两药伍用，一散一补，中焦得健；茯苓甘淡，健脾渗湿，白术、苍术、茯苓相配则健脾祛湿之功益著，以上三药共为臣药；炒薏苡仁、山药健脾利湿、陈皮理气降逆，厚朴、泽泻祛湿泄浊，白鲜皮祛湿止痒，甘草和中益土，共为佐使。方中诸药配伍，补泻兼施，共奏健脾益气、运脾除湿之功。临证加减：倦怠乏力，易汗出者，去太子参，加党参、黄芪健脾益气；食欲不振者，加焦三仙以健脾消食；腹胀、便溏者，加炒扁豆、砂仁、枳壳以健脾化湿理气；皮损干燥、鳞屑多者，加当归、白芍、玉竹、沙参补血养阴润燥。

2.2 从肝肾论治 特应性皮炎若因失治、误治或病情反复迁延，日久则脾气虚弱，气血生化无源而血虚，可致肝血不足；肝藏血，肾藏精，精血同源于水谷精微，且互相转化资生；肝血不足可致肝肾精血亏虚，致虚风内生，风盛则伤津；或因患者素体肝肾不足，阴虚火旺，肌肤失于濡养而成血虚风燥之证。本证多见于青少年、成人稳定期及老年患者，多发于肘窝和腘窝，常见皮损肥厚粗糙、干燥、脱屑，搔抓后可呈苔藓样变、结节性痒疹的表现，剧烈瘙痒；口干，舌质红或淡，脉沉细弦或细弱。四诊合参辨为血虚风燥证，治在肝肾，重在柔肝息风，宜滋阴养血润燥、祛风止痒，治以当归饮子加减。组方：当归、白芍、川芎、生地黄、白蒺藜、防风、荆芥穗、蝉蜕、何首乌。其中当归补血养肝和血，生地黄滋阴补血，白芍养血柔肝和营，川芎行气活血，四药合用，补而不滞，滋而不腻，养血活血，滋阴润肤，同时取其“治风先治血，血行风自灭”之义；何首乌补肝益肾，养血祛风；白蒺藜平肝疏风止痒；防风、荆芥穗、蝉蜕祛风止痒。诸药合用，共奏滋阴养血润燥、祛风止痒之功。临证加味：痒甚者加乌梢蛇、地肤子、白鲜皮以祛风止痒；脾虚者加党参、黄芪以健脾益气；夜寐难安、梦多者加茯神、远志、夜交藤、酸枣仁、珍珠母以安神定志；皮损干燥、鳞屑多者加玉竹、沙参、麦冬以养阴润燥；皮损肥厚粗糙者，加鸡血藤、丹参、莪术以活血祛瘀。

2.3 特色外治 钟教授不仅擅于汤药内服辨证治疗，还长于使用各种特色外治疗法。钟教授认为，外治疗法或外治药物能直达皮肤病所，与辨证论治异曲同工，相辅相佐，能较好地提高临床疗效，减轻患者疾苦。

2.3.1 康肤外洗剂外洗 康肤外洗剂是钟江教授在壮医理论指导下经过多年临床实践总结的外洗经验效方［4］。该方由十大功劳、九里明、火炭母、水杨梅、野菊花、蒲公英、白鲜皮、苦参、地肤子等药物组成，使用时将上药水煎待温后外洗患处。方中野菊花、蒲公英清热解毒消肿，相伍使用，疗效相得益彰；地肤子、白鲜皮、苦参清热燥湿、祛风止痒；十大功劳、九里明、火炭母、水杨梅为壮族地区道地药材，具清解热毒、凉血利湿消肿之功。全方共奏清热燥湿，凉血解毒，祛风止痒之效。临床应用还可随证加减：若皮损干燥肥厚，去蒲公英、野菊花，加大黄、艾叶、甘草；渗液明显者，加败酱草、石榴皮。该方药性温和，外用局部可直接作用于病所，不仅能疏通龙路和火路，祛毒外出，还可通过火路的传递调整脏腑功能，使龙路血脉畅通而邪毒尽去，调节人体气血归于平衡，使天地人三气恢复同步运行，而瘙痒自除。

2.3.2 其它外治方法 钟江教授在AD治疗过程中，还根据皮疹的不同表现和患者的兼症配合使用相应的中医外治手段以有效改善临床症状，缩短病程，提高疗效。如表现为水疱、渗出的予中药液湿敷；表现为结节、肥厚性斑块的予揿针、火针、梅花针治疗；对于有阳虚、血虚、血瘀等兼见证者予壮医药线点灸、中药浴足等，均获效满意。

2.4 调摄养护 在AD患者的日常调护方面，除正确的皮肤清洁、保湿、屏障修复外，钟江教授尤为重视“治其未盛，治其未传，治其未复”的中医治未病理念。钟江教授认为脾虚贯穿于AD发病的始终，因此顾护脾胃是治病防复的核心。在日常生活中饮食过饱或过饥、食饮寒凉或辛甘厚味皆可阻碍中焦运化，使湿从内生，浸淫成疮；尤婴幼儿患者多先天禀赋不足，胃强脾弱，皮疹消退期及消退后仍应着重治脾，补其脾虚，使水谷得运，湿无所生。可予山药、莲子肉、芡实、薏苡仁等药食同源之品健脾化湿防复。此外，钟教授在临床上观察到中青年AD患者多伴情绪紧张、焦虑、烦郁等肝郁气滞表现，对这类患者钟教授除了在用药方面兼顾情志问题，还会注重与患者的沟通、交流，进行心理疏导，帮助患者消除不良情绪的影响，同时建议患者改善生活方式，避免熬夜，戒烟酒，避免浓茶、咖啡等刺激性饮品，可选择枸杞子、百合、玫瑰花、菊花、桑椹等具有滋阴养肾、疏肝解郁的中药代茶饮，适当户外运动，增强体质，畅通气机。

3 病案举隅

患儿，男，4岁，2022年2月26日因“躯干四肢红斑丘疹伴瘙痒反复发作2年”来就诊。患儿家属代述：患儿2年前出现躯干四肢红斑丘疹伴瘙痒，期间反复发作。近1月来患儿皮疹较前增多，瘙痒严重，影响睡眠。专科检查见四肢、躯干皮肤潮红，淡红色粟粒状丘疹、丘疱疹，对称分布，阴囊红斑，轻度浸润，少许糜烂、浆痂、脱屑。患儿平时脾气急躁，口干喜冷饮，纳少，腹胀、大便先干后溏，小便偏黄。舌淡红，舌边有齿痕，苔白，脉弦缓。西医诊断：特应性皮炎；中医诊断：四弯风（脾虚湿蕴证）。治以健脾和中、清热除湿，予自拟健脾化湿汤加减：太子参6 g，生甘草3 g，蝉蜕3 g，茯苓10 g，炒白术6 g，炒苍术6 g，陈皮3 g，荆芥6 g，防风6 g，薏苡仁10 g，白扁豆6 g，牡丹皮6 g，炒栀子5 g。7剂，每日1剂，水煎取100 ml，每日分2次口服。外用康肤外洗剂，每日1剂，水煎外洗。

2022年3月5日二诊，患儿全身皮疹颜色转淡，瘙痒有所缓解，夜间睡眠较前改善，大便偏干，阴囊皮肤已无糜烂，见少量浆痂、脱屑。内服药守方同上，加柴胡3 g，7剂。外用药同前。

2022年3月12日三诊，患儿皮疹部分消退，四肢有少量新发皮疹，瘙痒较初诊时减轻约6成，夜间睡眠正常，胃纳不佳，二便调，阴囊仍见淡红斑、脱屑。内服药守上方，加焦三仙10 g，7剂。外用药守前方加葛根30 g，水煎外洗。

2022年3月19日四诊，患儿皮疹已大部分消退，无新发皮疹，瘙痒较初诊时减轻8成。内服药守上方，7剂，外用润肤保湿剂。

2022年3月26日五诊，患儿皮疹完全消退，四肢关节处皮肤干燥，色素沉着，时有轻微瘙痒。内服药守上方去牡丹皮、柴胡、蝉蜕，加莲子肉6 g、麦冬6 g、生地黄3 g，10剂，水煎服。继续外用润肤保湿剂。

2022年4月8日电话随访，家长诉未见皮疹再发，嘱自购参苓白术颗粒内服，并坚持使用润肤剂。

按语：本例患儿有特应性皮炎病史2年，病情反复，来诊时除全身皮疹外，尚见纳少、腹胀、大便先干后溏，舌淡红、舌边齿痕、苔白，此为脾虚之象，脾虚则湿，水湿不化，又致脾之运化受阻，令其气更虚，故辨为脾虚湿蕴证。患儿阴囊亦有皮疹，表现为浸润、糜烂、浆痂，阴囊为足厥阴肝经循行部位，更见患儿平素脾气急躁，口干，喜冷饮，小便黄，乃兼有肝经湿热之征，因此治疗时以健脾和中、清热除湿为主，兼顾疏肝理气。自拟健脾化湿汤中太子参补益脾肺，益气生津；茯苓、炒白术健脾益气宁心，利水渗湿；薏苡仁，白扁豆健脾渗湿；炒苍术、陈皮燥湿理气健脾；荆芥、防风、蝉蜕散风除热，发表祛风止痒；牡丹皮，炒栀子清热泻火凉血；生甘草调和诸药；外治予康肤外洗剂以清热解毒、祛风止痒。患儿兼有肝经湿热之征，故再诊时配伍柴胡疏肝理气，清湿热。在皮疹消退期，考虑患儿病程长，久病易伤阴液，且久用利水渗湿药亦可伤阴，遂酌加麦冬、生地黄清热滋阴养血；在维持治疗期，以顾护脾胃为要，用参苓白术散巩固疗效。如此补泻兼施，使中焦脾土健运，湿热得除，方证对应，疗效显著。

4 小结

钟教授认为，治疗皮肤病不可仅仅“见皮治皮”，应重视整体观念，主张运用中医思维，实施整体辨证与局部皮损辨证相结合，注重标本兼顾，常以扶正祛邪、调和气血、调和阴阳之法谋之。特应性皮炎虽属体表病，病位在皮，但本源于内因，故在治疗上重视审因论治，主张从心脾和肝肾论治；不论皮损发生在何部位，均需以辨证论治为要；在治疗方法上，既重视禀赋不耐的体质，分证论治，亦兼顾整体，分辨急慢虚实；同时内外兼治，多法并用，而重在内治，重视养护和调摄，以减少复发。