江西旴江医学对银屑病病因病机的认识探析

史海勇，袁 弦，付佳俊，龚丽萍，黄 港，胡初向

（1.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

旴江流域（今江西抚河流域）自古以来就出现了许多非常杰出的医家，如陈自明、龚廷贤和喻嘉言等等，在江西境内形成了一支特色的地方流派——旴江医学［1］。旴江名医陈自明著《妇人大全良方》，其系统阐述了妇人生理、疾病及治疗特点，第一次提出“乳岩”的论述，是目前世界上最早关于乳腺癌的描写［2］，被公认为中医妇科学的奠基之作。陈自明所著《外科精要》是以外科命名的外科专著，开创了外科辨证论治的先河，尤其是对灸法在阳热证方面的运用，提出“依据痛痒，确定灸量”，为现代旴江医学腧穴热敏化疗法灸量的确定奠定了一定的基础［3］。龚廷贤所著《万病回春》在日本影响深远。日本汉方医学纳入医保的汉方成药有128种，其制剂处方大部分来自《伤寒论》和《金匮要略》，其余均来自《万病回春》，占到11%［4］。还有危亦林、喻嘉言、李梴等著名旴江医家对日本、朝鲜、韩国等具有不同程度的影响，足以证明旴江医学不仅在我国医学史上具有重要地位，也对海外医学影响显著。旴江医学在中医外科方面有精彩论述，现将其对银屑病病因病机的认识进行分析、归纳。

银屑病中医称白疕、松皮癣、干癣、风癣。“白疕”作为病名始见于清代《外科大成》：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕。”旴江医学治疗白疕的历史悠久且经验丰富，具有独特的优势和完整的理论体系，疗效好。临床银屑病单一独立的证候很少，常常多种致病因素互为因果，多个证候夹杂在一起，共同形成一个复杂的证候，是临床上难治和复发的重要原因。旴江医学认为伏邪、血燥、血瘀、毒邪是引起银屑病发病的重要因素。现代医学对银屑病的确切病因尚不清楚。银屑病是免疫介导的多基因遗传性皮肤病，是一种慢性复发性炎症性皮肤疾病［5］。西医学认为本病的基本机制与遗传、环境、免疫等因素有关，具有“冬重夏轻”的季节性，和遇感染、肥胖、外伤和烟酒等诱因易反复发作的特点。临床表现以寻常型多见，占97.06%［6］，其他分别为关节型、脓疱型和红皮病型。根据黄丹等［7］报道，我国银屑病患病率有逐年上升的趋势，与国际趋势一致，且北方高于南方，区域差异显著。笔者对旴江医学进行挖掘整理，以期传承和创新旴江外科医学，便于后人学习借鉴，不断提高中医药防治外科疾病水平，更好地服务群众。此篇基于旴江医学从伏邪、血燥、血瘀、毒邪等方面论述银屑病发病的机理。

1 伏邪与银屑病的相关性

旴江名医万密斋在《伤寒摘锦》中提到“冬时感寒，伏藏于经中，不即发者，谓之伏气”［8］，说明伏邪不是立即发病的病邪。临床上一切伏而不即发的致病邪气均可称为伏邪。伏邪理论起源于《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必温病；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”，虽未提及伏邪的概念，但已表明了伏邪隐匿性的致病特点；也说明了伏邪与外感有关，伏邪的邪之实。《素问·金匮真言论》曰“藏于精者，春不病温”，说明伏邪与人体正气虚弱有关，人之虚，至虚之处便是容邪之地，反之“正气存内，邪不可干”。据此后世医家提出“伏寒化温”理论和“伏气温病”学说。旴江医家喻嘉言对伏邪有自己的理解，在《尚论后篇》中提到“既冬伤于寒，又冬不藏精，至春月同时病发，此一大例”［9］，认为除了外感邪气所致的伏邪，还有内伤杂病产生的伏邪，如七情所伤、饮食失宜所引起痰浊、瘀血、水饮、虫毒、郁气等一切伏而不即发的致病邪气。喻嘉言明确指出了外感所致伏邪的机理，在冬季感受风寒，人体正气损伤，不能驱邪外出，使寒邪得以伏匿在体内，待来年春天发为温病，但并未明确指出内伤杂病所致伏邪的机理。伏邪致病具有隐匿的特点且非一成不变的。如章楠《医门棒喝》描述“如烟之渐熏，水之渐积”［10］，与银屑病起病较隐匿相符。银屑病初起多表现为局部的红斑、丘疹、斑块，伴有轻微瘙痒，易被误诊为皮炎湿疹类疾病，常无明确的诱因；病机为伏邪的初期，邪气内藏，伏而待发，邪伏日久，正气亏虚抗邪无力，使邪气留于肌肤膜原，每遇诱因极易复发。旴江医家谢星焕完善了外感伏邪理论在银屑病的论述：“余思伏邪气内陷，必当提出于表。”［11］明确指出外感六淫进入体内后随着体质的不同而易发生从化，若银屑病患者素体血热旺盛，外感邪气后则易于化热。外感风寒湿热伏而不发，郁久化热与血分搏结致病，可见肌肤红斑、鳞屑，掀去鳞屑可见点状出血等热象症状。旴江医家喻文球基于银屑病遇外感易诱发、病程反复发作、发病部位固定等特点，提出银屑病属伏邪致病，属于素体血分有热，邪伏于血分，遇外感引动伏邪便可发病［12］。现代研究表明，银屑病患者在皮损消退后，局部皮损仍会驻留大量皮肤组织常驻记忆性T细胞（tissue resident memory T cells，TRM），这些TRM细胞具有存活时间长和可复制的特点，从而导致银屑病患者皮损在同一部位反复发作［13］。同时TRM细胞还能产生多种与银屑病密切相关的炎症因子如白细胞介素-17（IL-17）、白细胞介素-22（IL-22），这些和银屑病复发密切相关的TRM细胞可能与银屑病的伏邪理论的现代分子机制相关。银屑病“冬重夏轻”的临床特点明显，大部分患者夏天病情缓解，冬季加重。因冬季邪气随气血敛藏于内，深达骨髓、五脏，不易透散；夏季气血流溢孙络、皮肤，邪居表浅，则易透散。临床观察发现患者皮损处不易出汗，病情好转时皮损处则正常汗出。戴天章《重订广温热论》曰：“四时皆有，而深秋初冬为尤甚，其邪必伏于血络。”［14］指出伏邪温病秋冬季节尤甚，深伏脏腑血络。天寒则腠理闭，人体阳气内郁，内灼营血，外炽肌腠，加之外燥侵袭，肌肤失于濡养，故生白疕。夏季“腠理开，荣卫通，汗大泄”，阳气得以外达，玄府通畅，肥腠理，司开合，汗液出，邪得以出。

2 血燥与银屑病的相关性

喻嘉言所著《医门法律》对后世影响深远，尤其是关于秋燥的论述。喻氏根据《黄帝内经》“燥胜则干”理论结合自身临床实践总结出“燥邪为病，干于外而皮肤皲揭，干于内而精血枯涸，干于津液而荣卫气衰，肌肉消烁，皮着于骨，究其病机，为燥气太胜，则自戕肺金”［15］。现代研究显示，环境湿度过低可加重皮肤疾病，由于低湿度造成皮肤通透性增加、表皮过度增殖以及炎症介质增多［16］，从而也印证了秋燥气候对皮肤疾病的影响。喻氏根据《素问玄机原病式》“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”在《医门法律》曰“燥金虽为秋令，虽属阴经，然异于寒湿，同于火热”，认为血分受热，燔灼营阴，耗伤津液，肌肤失于濡养而血热生风化燥；血虚风燥，脉络空虚，无力营养肌肤，风燥之邪易侵袭人体，内外合邪，虚风生燥。现代中医皮肤科专家赵炳南先生以喻氏思想为基石，认为血燥在银屑病的发生、发展、转归中是关键因素，血燥多见于寻常型银屑病的静止期，病程较长，鳞屑较多，瘙痒明显。血热日久，津液耗损，而血热必用寒凉之品，则易伤脾胃，致气血生化、气机升降失常，津枯皮肤失养，化为血燥［17］。朱仁康［18］认为血热、血虚、血瘀、血燥是寻常型银屑病的主要病机，根据临床表现可将血燥分为血热风燥证和血虚风燥证。血热风燥证银屑病多见于寻常型银屑病进行期，多为素体阳盛血热，性情暴躁，肝火旺盛，心生内火，好嗜辛辣刺激之品，或外感风热之邪致血热内蕴，日久血热化燥外壅肌肤而发病。血虚风燥证多见于寻常银屑病静止期，多为素体虚弱，气血化生无源，导致气血不足，血虚则易生风化燥，气血虚弱则无力濡养肌肤所致。

3 血瘀与银屑病的相关性

无论是外感邪气致病，还是因为脏腑经络内伤致病，血瘀贯穿银屑病的整个疾病过程。常见证型血热、血燥和血虚均能转化为血瘀，血瘀是银屑病难治难愈、反复发作的主要原因。《素问·调经论》曰：“视其血络，刺其出血，无令恶血得入于经，以成其疾。”《证治准绳》中称“污秽之血为瘀血”。旴江名医许寿仁博采众长，凝心于医，总结归纳其血瘀学术思想，主要收录在《剑隐庐医学笔记》和《瘀血证治验录》中。许寿仁在吸收王清任和唐容川的血瘀理论基础上总结出独具一格的血瘀思想，对临床有重要的指导意义。许寿仁认为瘀血既包括瘀滞不行、秽浊不净和己脱离经脉的血液，亦指因久病影响到络脉而出现的病变。狭义的瘀血指的是离经之血，类似于现代医学中微观层面的血流变、微循环、结蹄组织代谢等异常。《素问·调经论》曰：“气血者，喜温而恶寒。”血得温则行，得寒则凝。血脉受寒易引起血脉凝滞，阻塞脉络而成瘀血，因此银屑病也好发于秋冬季节。血瘀也是银屑病的一个重要致病因素，许寿仁认为风热化燥、伤阴耗血、络阻血瘀、肌肤失养为银屑病主要病机。《临证指南医案》指出“久病入络为瘀血，久病成瘀”，疾病发展到一定程度常导致血瘀。《素问》曰“多食咸，则脉凝泣而色变”，许寿仁在《剑隐庐医学笔记》中记载“凡是畏咸味异于常人者多有瘀血”。心主血脉，其华在面，头面部多气多血，若瘀血阻滞，营血不能布散上焦头面，则银屑病血瘀证患者常见面色发黄。许寿仁在临床上观察到寻常型银屑病血瘀证患者常有不明原因的发热，肌肤甲错，关节不利，面色发黄，口干黏腻，且脉弦涩，这些是许寿仁先生在临床上关于银屑病血瘀证诊治的经验。近年来“血瘀致病”“从血论治”的观点越来越受重视，临床运用疗效较佳。血虚、血热、血燥、情志等均可导致血瘀证，血瘀久羁，是银屑病久治不愈的主要病机。血瘀风燥证银屑病临床多见于寻常型银屑病之进行期及静止期，多为久病入络成瘀，血液运行不畅，新血不生，营血亏虚，遇风热或风寒之邪致气血运行受阻而化燥。现代医学表明银屑病血瘀证患者血液黏稠度升高，血管通透性明显升高，患者合并代谢综合征明显高于正常人，并且银屑病中医常见证型中血瘀证合并代谢综合征的占比最高［19］。《素问·调经论》中提到：“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”情志致瘀，许寿仁指出情志是人体精神意识对客观物质的反应。持续的精神压抑和低落或者过强的精神打击都会引起气机逆乱。《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，恐则气下，惊则气乱。”气乱、气逆、气滞则易致血瘀。临床可见银屑病的反复发作多与精神情志相关，情志抑郁或思虑过度，气机不畅，肝气郁结化火，燔灼血液，血热妄行，故可见银屑病红斑、鳞屑等。现代医学研究发现，银屑病血瘀证患者皮肤组织内皮生长因子和色素上皮衍生因子明显高于正常皮肤组织，且与患者病情严重程度及预后密切相关［20］。如果人体内病理产物不及时排除，蕴积体内阻滞脉络，缠绵胶着易酿成毒邪——浊毒。

4 毒邪与银屑病的相关性

“毒邪”一词最早见于华佗《中藏经》，作为病因学概念，最早见于《素问·五常政大论》，其曰“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”。近几年毒邪学说作为病因学来研究是研究热点，在皮肤领域中的研究结果显示银屑病的病理表现与恶性肿瘤类似，两者均具有细胞过度增殖的特点，由于生发层增殖加速、棘层增生肥厚、角质层角化过度或角化不全，表皮换新远较正常表皮快，换新时间亦短［21］。旴江医家喻文球先生认为银屑病的病因中，某些致病因素不包括在外感六淫、情志内伤、饮食内伤之中的峻烈的致病因素可谓毒邪发病因素。喻文球认为银屑病的发生主要是因为毒邪外侵，深入皮肤腠理积聚于内不得消散，日久积毒导致脏腑功能紊乱，气血不畅，经络阻隔，营卫失和，毒邪深入体内难消使本病迁延难愈，这正体现毒邪致病的顽固性与依附性［22］。喻老根据《重订通俗伤寒论》“火盛者，必有毒”，认为毒为热盛所致，热聚而成毒，由热生毒、热壅毒盛是银屑病发病的主要病机，毒邪贯穿本病的始终［23］。毒邪在银屑病中不是单独发病，血热日久蕴酿成毒，初期多热毒，久病则成为瘀毒、血毒，血热之毒邪外壅至皮肤而发病。

5 小结

旴江医学是一支重要的地方流派，其在内外儿妇等临床各科均有较大贡献，影响远至日本等海外。旴江医学关于伏邪、血燥、血瘀和毒邪在银屑病发病等方面的论述非常精彩，明言伏邪、血燥、血瘀和毒邪贯穿银屑病整个过程，从伏邪理论解释了银屑病冬重夏轻的规律，也是导致银屑病反复发作的主要病因。旴江医家众多，学术思想丰富，从中选取一些代表性医家作为我们研究的目标，对继承发扬地方流派具有重要意义。