张维骏教授基于“痰瘀互结”理论治疗非小细胞肺癌临床经验

2022-04-08刘志斌

广西中医药 2022年5期

刘志斌，张磊

（山西中医药大学，山西太原 030024）指导张维骏

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）作为一种高发的恶性肿瘤，近年来发病有年轻化倾向［1］。目前手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗是NSCLC治疗的主要手段，但抗癌治疗存在副作用大、患者免疫功能下降、生活质量降低及价格昂贵等问题［2］。中医药在肺癌治疗中可改善患者生活质量、抑制肿瘤生长，且价格低廉［3-4］。张维骏为中国中医科学院博士后，国医大师路志正传承弟子，山西中医药大学教授，硕士生导师，擅长运用中医药治疗内科杂病，对肺癌、食管癌、贲门癌、胃癌、肝胆肿瘤等有较好疗效。张维骏教授在治疗肺癌尤其是非小细胞肺癌方面造诣颇深，其创制的“四合肺喜方”从“痰瘀互结”理论出发，标本兼治，调和阴阳，取效甚捷。现总结张维骏教授治疗该病的临床经验如下，以饷同道。

1 病因病机

古医籍中未见非小细胞肺癌之病名，依据其临床表现，可归属于“肺积”“肺岩”“息贲”“虚劳”“肺痿”“肺花疮”等范畴。《济生方·癥瘕积聚门》言：“息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积。”［5］《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，下不得而制之，遂结或形而有块。”［6］张维骏教授认为，NSCLC为本虚标实之证，因气血阴阳亏损、外感六淫邪毒、七情内伤、饮食不节等导致，气滞血瘀、痰瘀郁毒于肺中，肺气不能宣发肃降，日久形成肿块。其中，病机的关键是痰瘀互结，化痰祛瘀应贯穿NSCLC治疗的始末。

2 基于“痰瘀互结”理论的分期论治

《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求于本”，张维骏教授认为NSCLC的治疗应以化痰散瘀贯穿始终，并根据患者自身身体状况需要予以扶正。为此，张维骏教授提出将NSCLC病程分为初、中、晚三期。初期治以化痰祛瘀、辛开散结为主；中期治以祛浊活血、攻大于补为主；晚期治疗以扶正祛邪为主。强调“凡治病，总宜使邪有出路”等因势利导的原则。

2.1 初期非小细胞肺癌初期症状大多轻微、不典型，常见咳嗽、发热等症状［7］，而X线检查不易发现异常，容易出现错误诊断。相比较而言，人体肿瘤标志物水平变化早于影像学变化的特点更有助于早期肺癌的诊断，其中血清SCC-Ag、ProGRP、CYFRA21-1均可为肺癌的肿瘤标志物［8］。《儒门事亲》认为：“积之成也，或因暴怒喜悲思恐之气，或伤酸苦甘辛咸之味，或停温凉热寒之饮，或受风寒暑湿燥火之邪。”食物作为人体ATP的主要来源，与人体疾病的发生发展有着密切的关联。《素问·生气通天论》云：“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味。”詹超英等［9］研究表明，不健康饮食会显著提升肺癌风险的发生率。今人多嗜食肥甘厚味、辛辣刺激的食物，聚而生火，火毒伤人，《类经》曰“厚味太过，蓄为内热，其变多生大疔”［10］。脾为中脏，主运化，暴饮暴食加重了脾胃的负担，运化不及而成湿，湿聚为水，水留成饮，饮停为痰，此所谓“一源而四歧”也。火为无形之痰，遇有形之痰进一步炽盛，又加以七情偏怒，肝为刚脏，失于疏泄，“为痰为积本七情”，进一步促进了痰饮的产生。痰阻气滞，气滞血瘀，郁结成聚，聚之所在，成瘤成癌。肺积的形成又加重了气滞血瘀，形成恶性循环。张教授认为，此为正邪俱盛，治当以化痰祛瘀散结为主。

2.2 中期NSCLC中期，邪进正退，虽邪正交搏剧烈，正气已然开始委顿内虚，病情进展迅速。《临证指南医案》曰：“初则气结在经，久则血伤入络。”痰、瘀、热、毒阻塞肺络，导致支气管狭窄，更加阻碍了气血津液的运行，出现气急、气促；肺上通咽喉，开窍于鼻，经颃颡与咽喉相通，邪毒留聚压迫喉返神经而声嘶；痰瘀日久，中焦受困，脾胃功能失调，脾不统血，痰瘀阻滞经脉，导致血液离经叛道而行，出现“胀满咳嗽，涕唾脓血”。临床中多数NSCLC患者被确诊时已到中、晚期，经手术、放疗、化疗虽然可以减轻肿瘤症状，但也损伤了人体正气。此时若单纯攻伐则正气不支，法当“实则泻之，虚则补之”，邪去而正安，以稳定病情和防止肿瘤转移。

2.3 晚期NSCLC患者晚期气血阴阳亏损，正气衰败无以奋起，痰瘀浊毒进一步加重。相关研究表明，肺癌患者均表现为高凝状态，尤其在晚期水平显著高于早期和中期，其中生存期与D-二聚体含量呈负相关，D-二聚体升高者生存期缩短，这可能与肿瘤的大小、肿瘤介质的释放以及远处转移有关［11-12］。由此证明，肺癌的痰瘀状态不但与病理分期、转移关系密切，对预后也影响深远。伴随着呼吸功能的减退，患者的生存质量大打折扣。《素问·玉机真藏论篇》载“大骨枯槁，大肉陷下，中气满息不便，痛引肩项，热脱肉破”，也详细记载了肺癌晚期虚热、喘满、恶病质的症状。张教授认为，“带瘤生存”是晚期肺癌患者普遍面临的挑战之一。《医宗必读·虚痨》指出：“水为万物之元，土为万物之母。”［13］在晚期肺癌治疗中，尤当重视脾肾，在使用抗肿瘤的中药时也需明辨药理，顾护脾胃。

3 验方“四合肺喜方”

《丹溪心法》曰：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”张教授结合数十年临床经验，提出从化痰祛瘀入手治疗非小细胞肺癌。化痰祛瘀治疗一方面可以化痰祛瘀，使经脉通畅，气血调和，延缓病情发展；另一方面可减轻毒副作用，加强化疗的效果。张教授根据本病痰瘀互结贯穿始终、虚实夹杂的特点，提出祛邪兼以扶正的治疗思路。其创制的“四合肺喜方”药物组成如下：柴胡15 g，桔梗6 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，泽漆15 g，仙鹤草30 g，石见穿15 g，桂枝6 g，黄芩6 g，生晒参4 g，清半夏9 g，赤芍15 g，天南星9 g，醋青皮15 g，陈皮15 g，茯苓30 g，浙贝母15 g，乌梅15 g，山慈姑10 g。此方由四逆散、路氏益肺化积汤［14］、血府逐瘀汤、二陈汤化裁而成。路氏益肺化积汤为泽漆汤之变方，方中以泽漆为君，功专于消痰通阳利水；水性寒凉，佐以桂枝温阳化饮，平冲降逆。脾居中央以灌四傍，脾气虚则土不制水，水溢泛滥，上凌于肺，故用生晒参、炙甘草补脾益气；陈皮、醋青皮相伍，理脾肺之气而祛痰除湿，痰之本，水也；痰之动，湿也，茯苓可以行水化湿；清半夏温中化痰，降逆止呕;痰瘀郁而化热，故予黄芩、山慈菇清热泻肺中实火。《丹溪心法·六郁》曰“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病多生于郁”［15］。方中柴胡疏肝解郁畅气机，透达阳气；赤芍和血调营，通络止癌痛，土中泄木；炒枳壳理气化瘀、消积除痞；炙甘草调和诸药，和里缓急；且方中赤芍、炒枳壳相合以开厥阴壅滞；炙甘草、芍药相伍，酸甘缓急，以缓木邪之急。天南星、仙鹤草、山慈菇消肿散结；石见穿散瘀活血定痛，桔梗引药上行、宣肺；浙贝母、乌梅引经为使。现代药理研究也很好地佐证了上述药物的疗效。NSCLC患者早期，应重用泽漆汤及仙鹤草、山慈姑、浙贝母、当归尾、川牛膝等。现代研究表明，泽漆汤可以增强肺癌转移模型中小鼠NK细胞所介导的细胞毒性作用达到抑制肿瘤肺转移的效果［16］。对于K562细胞、MT-Ⅱ细胞、心929细胞及SK细胞，仙鹤草的水煎剂对上述4种肿瘤细胞的抑瘤效果较为明显［17］。浙贝母有逆转肿瘤细胞耐药、增加抗癌药物敏感性的作用［18］。山慈菇具有一定的抗肿瘤活性［19］。川牛膝多糖中抗肿瘤效果与改善血液流变性相关，与活血化瘀功效相吻合［20］。脾为肺之母，土不生金，肺气虚弱，无力驱邪，邪留日久，子盗母气，则肺脾两虚，同时因泽漆、山慈菇等药物具有一定的毒性，到疾病发展中期，治疗上应不忘顾护脾胃正气，防止疾病继续恶化，使其转危为安。病情发展到晚期，痰瘀伏留于体内，正气无力驱邪外出，遂流窜全身，引发全身性的疾病，此时治疗以扶助正气为主，但仍不可忘活血化瘀。在秉承“痰瘀互结”的理论下，一定要分清症状轻重缓急，扶正祛邪主次之分，扶正而不留邪，祛邪而不伤正，才能收效显著。

4 验案举隅

患者，男，65岁，2021年2月2日初诊。主诉：咳嗽1年余。症见：咽痒即咳，无痛无喘，素喜肉食，纳寐可，二便可，脉弦细小数硬，舌胖红，苔薄白。患者有吸烟史50年。2020年12月查胸部CT提示：左肺上叶软组织结节，考虑肺癌；左肺门、纵膈淋巴结增大，考虑转移肺占位；双肺肺气肿；肺大疱。纤维支气管镜穿刺活检病理报告示：肺鳞癌。西医诊断：肺鳞癌；中医诊断：肺积，痰瘀阻肺证。治以化痰祛瘀、益肺化积为法，方用四合肺喜方化裁，药用：柴胡15 g，赤芍15 g，桔梗6 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，泽漆15 g，仙鹤草30 g，石见穿15 g，桂枝6 g，黄芩6 g，生晒参4 g，清半夏9 g，天南星9 g，当归尾15 g，川牛膝15 g，醋青皮15 g，陈皮15 g，干姜8 g，五味子10 g，茯苓30 g，浙贝母15 g，乌梅15 g，山慈菇10 g，矮地茶15 g，白前15 g。14剂，每日1剂，水煎400 ml，分早晚温服。

2021年4月6日二诊，患者服上药后咳嗽症减，3月30日不慎外感，现症见：咳嗽明显，咳血痰，生气后易咯血，左胸隐痛，纳可，小便调，大便偏稀，眠尚可。舌胖淡暗，左侧瘀斑苔白。脉弦细小数硬，关盛。前方去赤芍、矮地茶，加炒白芍10 g、紫菀15 g、海蛤壳20 g、青黛4 g，调整剂量为仙鹤草40 g、石见穿10 g、生晒参6 g。14剂，每日1剂，水煎400 ml，分早晚温服。

2021年4月27日三诊，患者偶咳，动则易喘，咳白黏痰，偶有血丝，胸痛减，纳可，二便可，眠可。舌胖淡暗，左侧瘀斑苔白，脉弦细。前方去海蛤壳、青黛、浙贝母、乌梅、茯苓，加海浮石、炙麻黄、麻黄根、炒杏仁。调整生晒参剂量为8 g。7剂，每日1剂，水煎400 ml，分早晚温服。

2021年5月4日四诊，患者偶咳，有痰，色微黄，无血，无喘，纳可，舌胖淡紫，苔白润，脉弦细，左脉小。上方去炙麻黄、麻黄根、炒杏仁，加炒蒺藜10 g。14剂，每日1剂，水煎400 ml，分早晚温服。患者病情基本平稳，治疗期间复查CT提示病情稳定。1周后回访，患者自诉偶咳，无痰，余无不适。嘱患者定时复查，不适随诊。

按语：此例患者于2020年12月确诊为非小细胞肺癌，咳嗽、咯血，舌有瘀斑，辨证属痰瘀互结证。咳嗽是NSCLC最早出现、可能贯穿始终的症状。虽然该患者CT检查示转移肺占位，但精神状况良好，未见虚证。方用四合肺喜汤，一诊加五味子、干姜止咳；当归尾、矮地茶活血化瘀，化痰止咳；白前降气消痰，止咳，治肺气盛实之咳嗽。二诊时患者自诉大便偏稀，因矮地茶药性寒凉，故去矮地茶。患者生气后易咯血，为木火刑金之象，津血同源，咯血日久，则津伤阴亏。炒白芍“补血益肝脾真阴，而收摄脾气之散乱，肝气之恣横”，而赤芍性疏散以泻为用，故以炒白芍替代赤芍。加紫菀化痰止咳，治咳嗽气喘、劳嗽咯血；海蛤壳配青黛清肝利肺并软坚散结；增加生晒参剂量以补益正气，增强机体免疫力，调整仙鹤草、石见穿剂量以增强软坚散结之力。三诊时患者咳嗽咯血症减、痰白提示热象缓解，故去海蛤壳、青黛、浙贝母、乌梅、茯苓，加海浮石消积块、化老痰；炙麻黄、麻黄根、炒杏仁定喘止咳，并进一步调护正气，以防攻伐太过；四诊加炒蒺藜清肺化痰止咳，消除痰涎。