临床药师参与1 例器械相关血栓形成患者的用药分析

陈偲偲，冯向飞，张 睿，陈 方，杨 宇

1上海交通大学医学院附属新华医院临床药学部，上海 200092；2上海交通大学医学院附属松江医院（筹）药剂科，上海 201600；3上海交通大学医学院附属新华医院 心内科，上海 200092；4厦门大学附属第一医院药剂科，厦门 361000

非瓣膜性房颤（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者的心房内血流瘀滞，极易形成附壁血栓，其中90%的血栓形成于左心耳，血栓脱落可导致卒中事件[1]。近年来，经皮左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）为NVAF 患者提供了除口服抗凝药物以外预防卒中事件的另一种选择，尤其是高出血风险患者[2]。研究显示，LAAC 引起的器械相关血栓（device-related thrombus，DRT）发生率为1.7%～7.2%[3]；DRT 与缺血事件的发生显著相关[4]。目前DRT 的治疗尚未达成共识，亟需进一步研究探讨。现对1 例导管消融联合左心耳封堵一站式术后发生DRT 患者的用药过程进行分析，以期为器械相关血栓的治疗提供参考。

1 病例资料

患者，男，67 岁。2019 年因房颤行冷冻消融术，术后规律口服达比加群酯胶囊110 mg bid 抗凝，服用期间发生过轻度牙龈出血。2020 年12 月30 日因“反复心悸3 年，加重2 天”来院就诊。急诊心电图示心房扑动及完全性右束支阻滞，以“心房扑动”收治入院。该患者房颤血栓栓塞风险（CHA2DS2-VASc）评分3 分（高血压1 分，冠心病史1 分，年龄＞65 岁1 分），抗凝出血风险（HAS-BLED）评分3 分（高血压1 分，出血史1 分，年龄＞65 岁1 分）。2021年1 月5 日行导管消融联合左心耳封堵一站式手术，术后经食道超声显示封堵器固定良好。1 月7 日出院，予以达比加群酯胶囊110 mg bid 抗凝，嘱其30 天后复查。

2021 年6 月10 日患者因“心悸，再发伴冷汗3天”来院就诊。入院诊断：①心房扑动；②心脏射频消融术后；③心脏介入封堵术后状态；④冠心病；⑤冠状动脉支架植入术后状态；⑥高血压2 级（极高危）。

给予低分子肝素钙抗凝，阿托伐他汀钙调脂稳斑，美托洛尔和地尔硫艹卓控制心率，厄贝沙坦降压，呋塞米及螺内酯利尿。6 月12 日心功能指标检测显示，肌红蛋白19.5 ng·mL-1，肌酸激酶MB 型同工酶4.8 ng·mL-1，肌钙蛋白I 0.019 ng·mL-1，B 型利钠肽原2451.00 pg·ml-1；血脂、血常规、血糖、凝血指标、肝肾功能无明显异常。心超显示左室壁局部增厚，左房扩大，轻度二尖瓣、三尖瓣反流，左室舒张功能不全Ⅲ级。食道超声显示，封堵器边缘可见少量残余分流且表面血栓形成（5.3 mm×2.4 mm）；左房内血液明显瘀滞。药师会诊建议以艾多沙班片溶解封堵器血栓，并在患者出院口服艾多沙班片60 mg qd抗凝。

2021 年7 月13 日患者因病再次住院，诊断及检查与6 月前结论大致相同。经食道超声显示，封堵器状况如前，边缘有少量残余分流，分流束宽2 mm。肝肾功能、凝血功能、血常规等无明显异常。患者于稳定心率后出院，仍服艾多沙班片60 mg qd 抗凝。

2 用药分析

2.1 左心耳封堵后的抗凝方案

《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》（下简称“专家共识”）[2]建议肾小球滤过率（GFR）≥30 mL·min-1且HAS-BLED 评分≥3 分的患者，术后3 个月内单独使用标准剂量新型口服抗凝药，预防卒中及系统性栓塞事件，药物有利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班、达比加群酯[2]。受多种主客观因素的影响，临床予患者序贯口服达比加群酯。该药预防非瓣膜性房颤患者的脑卒中和全身性栓塞事件的常规剂量为150 mg bid，若患者肾功能不全或者出血风险较大时，可减量至110 mg bid[5]。一项长期抗凝随机评估表明，达比加群酯110 mg bid 预防卒中和系统性栓塞事件的效果与华法林相当，同时大出血风险降低20%[6]。该患者67 岁，GFR 71.5 mL·min-1，体重82 kg，HAS-BLED 评分3 分，出血风险较高以及之前服用达比加群酯期间发生过轻度牙龈出血，故予以达比加群酯胶囊110 mg bid。

2.2 DRT 的治疗方案

“专家共识” 建议，DRT 形成后应加强抗凝2～3个月直至DRT 消失，已服用过新型口服抗凝药物的患者可使用标准剂量的利伐沙班或阿哌沙班，避用达比加群酯，在低出血风险的情况下可添加低剂量阿司匹林或氯吡格雷[2]。该患者已口服过达比加群酯且出血风险较大，根据“专家共识”可使用标准剂量的利伐沙班或阿哌沙班8～12 周，但患者对该类药不予接受，故药师建议应用艾多莎班片。一方面艾多沙班和利伐沙班同为Xa 因子抑制剂；另一方面有文献报道艾多沙班溶解左心耳血栓的病例[7]，因此可用该药尝试溶解封堵器血栓。4 周后复查，该处表面血栓消失，显示艾多沙班在器械相关血栓的治疗中有一定效果。这可能是由于该药有效抑制了凝血因子Xa的生成和凝血酶诱导的血小板聚集，从而使血管内皮细胞内凝血和纤溶的动力学平衡向纤溶转移[8]。目前艾多沙班溶解封堵器血栓的案例鲜有报道，该病例或许可为器械相关血栓的治疗提供参考。