临床药师对于全髋关节置换术临床路径药学服务的对照研究*

范震宇，顾融融，季栋梁，殷晓芹，贝宇飞，王 静，陈伯华

南通大学附属医院 药学部，南通 226001

加速康复外科（ERAS）理念已逐步应用于全髋关节置换术，通过多学科团队合作，应用经循证医学证据证实有效的临床措施，具有使患者快速康复的优势[1]。其中镇痛、抗凝等涉及药物治疗相关的问题[2]，通过多学科临床药师参与，为患者提供全程化药学服务，对促进患者康复有重要意义。现对本院临床药师团队为全髋关节置换术路径患者提供基于ERAS 理念的全程化药学服务及成效作一研讨。

1 资料与方法

1.1 对象

纳入标准：①第一诊断为股骨颈骨折（ICD10：S72.001）等疾病，行全髋关节置换术者（手术编码ICD-CM-0：81.5901）；②若有其他合并症，住院期间给予常规治疗监护，无需特殊处理。

1.2 研究方法

采用历史对照研究法，收集关节外科病区2019年1 月至2021 年10 月完成全髋关节置换术临床路径的患者。其中，2019 年无临床药师参与的145例为对照组；2020 年11 月至2021 年10 月有多学科临床药师参与的153 例为干预组。本研究经医院伦理委员会批准（编号：2020-K144-01）。

1.3 全程化药学服务模式

1.3.1 全程化药学服务团队的构建 团队包括疼痛管理、抗感染、营养支持、抗凝、内分泌等8 个专业的临床药师。

1.3.2 全程化药学服务工作流程 见图1～2。

图1 临床药师多学科团队的术前、术中药学服务流程

图2 临床药师多学科团队的术后、出院后的药学服务流程

①入院药学评估：驻科药师进行药学问诊，填写入院药学评估表。②住院药学监护：完成入院日、术前日、手术日、术后24、48、72 h、出院日至少7 次药学监护，填写药学监护表。③随访：患者出院14、30、90 天进行3 次电话及门诊随访。合并慢病患者可保持长期随访，每年1 次，填写随访表。

1.3.3 全程化药学服务的关键内容 ①疼痛管理：建立医生、药师、护士共同参与的急性疼痛治疗（APS）[3]团队，制定镇痛方案。术前药师开展药学查房，宣教镇痛的意义、镇痛药物及设备有关知识、可能出现的不良反应等。术后8、24、48、72 h 以视觉模拟评分法（VAS）对患者进行疼痛评估，记录疼痛评分及睡眠质量，有无不良反应，汇报团队进行处理。

②抗凝：入院24 h 内，药师协助医生，采用Caprini 风险因素评估表进行静脉血栓栓塞症（VTE）评估[4]，宣教预防VTE 的意义及措施，鼓励患者早期康复锻炼。驻科药师提醒医生动态监测凝血指标，协助医生制定围术期及出院后序贯抗凝方案，做好新型口服抗凝药的使用及注意事项的宣教，提醒患者出院1 个月需至门诊复查，并发放出院用药教育资料。驻科药师于患者出院后第14、35、90 天进行3 次电话随访，记录随访结果。

③抗感染：每日监测患者体温、切口情况，监测术后第1、3 天血常规等生化指标，如有体温异常增高、切口严重渗出、C 反应蛋白等感染指标异常可酌情延长抗菌药物使用时间，并在病程中记录。每月随机抽取30 份全髋关节置换术病例，进行抗菌药物的专项点评，将点评结果反馈医生加以整改。

④营养支持：入院当日，临床药师和护士采用营养风险筛查量表（NRS2002）[5]进行筛查，将结果录入病程。对于有营养风险的患者，开展药学查房和健康教育，制定干预方案。出院时药师开展营养制剂使用宣教和饮食指导，于患者出院后1 个月进行电话随访，确定营养摄入是否达标。

⑤血糖管理：入院当日，药师对有糖尿病病史者，明确类型、确立治疗方案及血糖控制措施；对既往无糖尿病史者，常规监测空腹血糖，必要时监测餐后血糖，如HbA1c ≥6.5%，提示高血糖风险存在，与医生制定干预方案。药师制定降糖药物管理细则：对口服降糖药控制良好者，手术当日停用口服药，改用常规胰岛素；对口服降糖药控制不佳者，及时调整为胰岛素治疗；对入院前已使用胰岛素者予以调整剂量，见表1。驻科药师每日监护，团队配合医生调整方案。出院时，药师开展用药教育及生活方式指导。驻科药师在患者出院后1 个月进行电话随访，如果血糖控制较好，则每年随访1 次。

表1 术前胰岛素剂量调整

1.4 考察指标

1.4.1 主要指标 考察两组使用多模式镇痛的比例，术后8、24、48、72 h 动态VAS 疼痛评分及睡眠质量、疼痛控制达标率、VTE 风险评估率及其发生率、抗菌药使用强度、营养风险筛查率、人血白蛋白（HAS）使用率及口服营养补充剂（ONS）使用率、血糖达标率。根据疼痛对睡眠的影响，将睡眠质量分为：A 不影响睡眠；B 影响睡眠；C 无法入睡或痛醒[6]。

1.4.2 次要指标 考察两组的住院时间、药品费用。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件，计量资料符合正态分布且总体方差相等则采用t 检验，不符合正态分布采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

干预组153 例，对照组145 例，两组基本资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。见表2。

表2 两组基本资料比较[n（%），]

表2 两组基本资料比较[n（%），]

2.2 考察指标结果比较

2.2.1 主要指标 干预组采用多模式镇痛比例、睡眠质量、疼痛控制达标率均高于对照组，术后8、24、48、72 h VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.01）；干预组VTE 风险评估率高于对照组（P ＜0.01），VTE 发生率低于对照组（P ＜0.05）；与对照组相比，干预组抗菌药品种选择及用药疗程明显改善（P ＜0.01），抗菌药使用强度有所降低；干预组营养风险筛查率、ONS 使用率、血糖达标率显著高于对照组（P ＜0.05），人血白蛋白使用率明显低于对照组（P ＜0.01）。见表3。

表3 两组主要指标结果比较[n（%），]

表3 两组主要指标结果比较[n（%），]

2.2.2 次要指标 干预组住院时间及药品花费均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表4。

表4 两组次要指标结果比较

3 讨论

3.1 ERAS 理念下全程化药学服务对行全髋关节置换术患者快速康复的影响

3.1.1 疼痛管理 由表2 可见，对照组仅有51.72%的患者采用了多模式镇痛，130 例（89.65%）使用氟比洛芬酯注射液100 mg/次，超过说明书推荐剂量，5例（3.44%）联合使用两种非甾体抗炎药（NSAIDs）镇痛，不仅镇痛效果不佳，也增加了NSAIDs 溃疡的风险。通过组建APS 团队，临床药师按多模式镇痛方案开展疼痛教育，消除使用镇痛药易成瘾的误区。干预组疼痛控制情况、镇痛药的合理使用及睡眠质量均优于对照组。患者积极配合治疗，有利于疼痛控制和早期功能恢复。

3.1.2 预防VTE 药师开展VTE 风险评估，可有效降低VTE 发生的风险。对照组有3 例口服阿司匹林，手术当日才停用阿司匹林；干预组由药师针对长期应用华法林或抗血小板药物治疗的患者，权衡血栓和出血风险利弊，进行药物重整，在术前5 天停用华法林或抗血小板药物，给予低分子肝素进行桥接抗凝，并在术前12～24 h 停用低分子肝素以降低出血风险，同时又不增加血栓栓塞的风险。因全髋关节置换术后VTE 形成的危险性可持续3 个月，出院后序贯抗凝治疗的依从性是预防VTE 的关键[7]。团队通过用药教育及定期随访，提高了患者用药依从性，减少了抗凝药错服、漏服的发生，提升了患者定期复查的意识，降低无症状VTE 发生率。

3.1.3 抗感染 团队通过制定《骨科抗菌药物合理使用指引》、实时审核抗菌药物等方式，显著提升了抗菌药物品种选择和给药时机的合理性，抗菌药使用强度降至32.71 DDDs。但在用药方面仍有71%的患者疗程过长，需加强抗菌药物的疗程管理。

3.1.4 营养支持 目前临床对营养相关知识了解欠缺，在患者进食不佳时，常将HSA 作为营养制剂使用，造成医疗资源浪费。通过临床药师参与患者的营养管理，干预组的营养风险筛查率为100%，HSA 的使用率大幅度减少，ONS 使用率显著提高。这表明实施综合营养干预，能减少血液制品的不合理使用，提高路径中营养不良患者的生存质量。

3.1.5 血糖管理 建立了以临床药师为主导的医药联合管理模式，干预组有27 例（87.10%）血糖达标，明显高于对照组，提升了围术期的血糖管理质量。

3.2 ERAS 理念下全程化药学服务对患者住院时间、药品费用的影响

通过全程化药学服务，在ERAS 理念下优化了术后疼痛管理，缩短了患者住院时间，降低了药品费用，有效促进了患者的快速康复。