骨科围手术期Ⅰ类切口预防使用抗菌药的管理成效分析*

钱正月，李 静

南京医科大学附属无锡人民医院 药学部，无锡 214023

抗菌药物的合理使用是医疗质控改进的重要目标之一，临床实践中对围术期Ⅰ类切口手术的抗菌药物使用仍然值得持续关注[1]。为此，我院以探索骨科围术期Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的管理路径为切入点，旨在进一步提升抗菌药物的合理利用水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据药事查房梳理的用药问题，于2018 年6月拟定骨科围术期Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的管理路径（以下简称“管理路径”）。调取我院2018年1～5 月骨科Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物的病例作为回顾性对照，与执行管理路径后的病例（2018 年9 月～2019 年2 月）作为改进组进行比较，两组均排除感染患者、正在化疗的恶性肿瘤以及血液系统疾病患者，以比较此管理工作效果。

1.2 方法

1.2.1 管理路径建立 管理路径的制定包括由分管药事工作的业务院长牵头，药学部、院感处、医务处、科室主任、临床医生等参与。由于骨科手术种类多，且复杂程度不一，骨科临床药师与医生讨论建立相应管理路径。

参考指导原则[2]，结合手术分类以及患者感染高危因素，包括高龄、合并糖尿病、免疫功能低下（使用大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂）[3]、营养不良（体重指数＜18.5 kg·m-2）[4]等，针对Ⅰ类切口手术7大类共114 种，制定了《骨科Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物指导意见》（以下简称 “指导意见”），获院领导批准后在临床培训执行。不同手术围术期预防用药原则不同，主要管理路径见图1。

图1 骨科围术期Ⅰ类切口预防用药的管理路径

给药时机为术前0.5～l h，推荐选择一二代头孢菌素，头孢类过敏则选择克林霉素，当手术时间超过3 h 时，建议术中追加用药1 次。

建立追踪监督机制，“指导意见”实行后，临床药师就以下两方面进行落实：①抽查查房后的病历，就围术期用药进行点评，将点评结果进行反馈；②定期通报抗菌药物相关指标。

1.2.2 统计学方法 使用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例基本情况

对照组调取2018 年1～5 月的病历，改进组调取2018 年9 月～2019 年2 月的病历，各为700 例，按照排除标准筛查后，对照组最终纳入657 例，改进组纳入698 例。对照组平均年龄（48.56±10.23）岁，男性317 例（占48.25%）；改进组平均年龄（46.57±8.96）岁，男性354 例（占50.71%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。感染高危因素如糖尿病（χ2=0.788，P=0.375）、免疫功能低下（χ2=1.629，P=0.202）、营养不良（χ2=1.907，P=0.167），两组比较无明显差异。两组不同手术例数分布情况见表1。

表1 两组不同手术分布情况

2.2 两组总体合理率比较

改进组合理率为76.22%（532/698），明显高于对照组的38.36%（252/657），差异有统计学意义（χ2=198.978，P ＜0.05）。分析不同手术的药物使用合理率，发现除椎间孔镜下椎间盘切除术外，改进组其他手术组合理率均明显改善（P<0.05）。见表2。

表2 两组不同手术合理率比较

2.3 两组给药时机合理率比较

改进组给药时机合理率为94.41%（659/698），明显高于对照组的88.43%（581/657），差异有统计学意义（χ2=15.584，P ＜0.05）。分析不同手术给药时机合理率，发现改进组合理率均在80%以上，除椎间孔镜下椎间盘切除术外，其他各类手术均有不同程度的提高，其中骨折切开复位固定术、关节置换术的合理率明显增加（P<0.05），见表2。

2.4 两组选药合理率比较

改进组选药合理率为95.95%（655/698），明显高于对照组的68.84%（479/657），两组差异有统计学意义（χ2=108.641，P<0.05）。分析不同手术，除椎间孔镜下椎间盘切除术外，改进组其他手术选药合理率均明显改善（P<0.05），见表2。

2.5 两组疗程合理率比较

改进组疗程合理率为95.99%（670/698），明显高于对照组的77.02%（506/657），两组差异有统计学意义（χ2=106.247，P<0.05）。不同手术术后用药疗程都有不同程度的缩短，其中改进组骨折切开复位固定术、关节镜下手术、脊柱手术、椎体成形术均比对照组明显缩短（P<0.05），见表2。

2.6 两组术中追加用药合理率比较

改进组与对照组此项合理率分别为95.99%（670/698）、92.54%（608/657），两组比较差异不大。除脊柱手术外，两组其他手术的合理率均在90%以上，其中改进组内固定取出术合理率增加到100%。见表2。

2.7 指标及抗菌药物费用

比较科室运行指标，抗菌药使用强度（AUD）由35.68 限定日剂量（DDD）降低至30.66 DDD，Ⅰ类切口手术预防用药使用率由20.39%降至13.14%（χ2=21.395，P=0.000）。改进组抗菌药物平均费用 为（326.79±934.77）元，对照组为（555.67±1 329.41）元，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3 分析与讨论

骨科手术种类繁多，可能存在多部位同期手术、多节段手术等相关因素，且患者易出现低蛋白血症、贫血等，从而影响抗菌药物的合理使用，因此，应根据手术种类、患者感染风险科学地制定用药规则。各指南、指导原则均规定了围术期抗菌药物的使用方法，但未进一步细化，且对高危患者的处理不明确[3，5]。研究发现，通过对骨科预防使用抗菌药物进行管理，可一定程度上提高用药的合理性[6]，但未综合考虑手术种类及患者因素，因此，本院通过建立规范化、制度化、信息化的管控模式，对骨科手术进行分类管理，细化并规范围术期抗菌药物的使用。

综合共识、指南[7，8]，本研究将高龄定义为>75岁。免疫功能低下包括以下情况[3]：活动性肿瘤、实体器官移植、造血干细胞移植、艾滋病毒感染等的患者，接受剂量为20 mg·d-1泼尼松或等效剂量、持续14 天或累积剂量>600 mg 泼尼松以及接受免疫抑制剂治疗的患者。本研究免疫功能低下定义为长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂。营养不良的评定标准亦存在差异[4]：国内常用的判断标准为体重指数<18.5 kg·m-2合并一般状况差；而国际指南认为只要符合体重指数<18.5 kg·m-2一项即是。本研究营养不良定义为体重指数<18.5 kg·m-2。

通过管控模式的建立以及临床药师的积极干预，1 类切口围术期抗菌药的使用率降低，合理率增加，同时，患者的抗菌药物费用也明显减少。本研究在后续追踪中发现，椎间孔镜下椎间盘切除术的用药合理率改善不明显，给药时机合理率甚至出现降低。分析原因为：该类手术例数较少，存在一定的偶然性；个别临床医生的给药意识不强，开医嘱时手术切口分类错误，导致逃避信息系统监管。在今后的督察工作中，临床药师将对该手术作进一步针对性的干预。首先，将该手术纳入审方系统并监控手术目录，临床药师重点关注；其次，定期点评，及时反馈点评结果，将点评不合理的情况反馈到临床医生，督促整改，形成“点评-反馈-整改-再点评”的闭环管理。

本研究对骨科围术期预防使用抗菌药物的管理模式进行了探索，建立了个性化的管控方式，加强了临床药师与临床医生之间的合作，经评估后显示效果良好，纠正了围术期抗菌药物不合理使用的现象，降低AUD，减少患者的治疗费用，有利于加强抗菌药物的合理使用，在一定程度上提高了抗菌药物的管理水平。