不同给药方式的顺式阿曲库铵深肌松应用于老年腹腔镜结直肠癌根治术患者的临床观察

郝建礼，张维清， 黄泽清

0 引言

人口老龄化将会引起社会负担加重、劳动力短缺以及老龄伦理问题越来越突出等问题，与此同时，患病的老年人也在逐年增加[1]。微创手术以其创伤小、恢复快、住院时间短等优点更适合老年患者[2-3]。目前，深肌松阻滞能够为腹腔镜手术提供良好的操作空间,已经得到部分业内人士的认可[4]，同时也有许多临床研究正在不断更新[5]。顺式阿曲库铵以其特殊的霍夫曼氏代谢常被用于老年患者的麻醉，但是给药方式的不同是否对患者术中及术后影响有差异尚无明确结论。因此，本研究主要观察老年腹腔镜结直肠癌根治术的患者，采用持续泵注和间断推注2种不同的给药方式维持患者深肌松阻滞的方法，探究一种更适合老年患者的肌松药给药方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择辽宁省肿瘤医院2020年8月至2021年9月拟行择期腹腔镜结直肠癌根治术的患者160例，随机分为持续泵注顺式阿曲库铵组(观察组)和间断推注顺式阿曲库铵组(对照组)，每组80例。本研究获得辽宁省肿瘤医院伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①年龄>65岁;②根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为II～III级。排除标准：①严重的药物过敏；②严重的高血压、糖尿病和冠心病；③严重的肝肾功能障碍；④严重的肺部疾患；⑤神经肌肉接头性疾病。

1.3 研究方法 进入手术室后患者均开放上肢静脉通路，常规监测平均动脉压(Mean arterial blood pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(Electrocardiogram，ECG)、呼吸频率(Respiratory rate，RR)和脑电双频指数(Bispectral index,BIS)，患者平静10 min后的MAP和HR记录为患者的基础MAP和HR。实验采用4个成串刺激(Train-of-fourstimulation，TOF)连续监测，肌松检测仪(广西威力方舟科技有限公司)频率为2 Hz，每个TOF刺激间隔20 s。两组患者的麻醉诱导均采用丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：200918AJ)0.15 mg/kg推注，T1消失且PTC≥1时行气管插管连接麻醉机控制呼吸，麻醉维持采用丙泊酚4 mg/(kg·h)泵注，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)泵注,间断推注舒芬太尼0.2 μg/kg，根据肌松监测的结果调整顺式阿曲库铵的剂量，保持肌松状态处于深肌松即TOF=0,PTC≤2。手术结束前0.5 h给予舒芬太尼0.1 μg/kg，同时停止肌松药的泵注，手术结束时停止所有麻醉药物。观察组的肌松维持采用持续泵注1～3 μg/(kg·min)，对照组采用间断推注0.05 mg/kg。手术后的患者均在麻醉后恢复室自然苏醒拔管，不用任何肌松拮抗药物。

1.4 观察指标 ①以患者入手术室10 min(T0)的MAP和HR作为基础值，分别在气管插管即时(T1)、手术切皮时(T2)、手术1 h(T3)、手术2 h(T4)和手术结束关腹时(T5)记录MAP和HR；②应用术野显露(L-SRS量表)[6]评分方法分别记录患者手术切皮时、手术1 h、手术2 h和手术结束关腹时手术视野条件；总分5分，4～5分为手术视野满意、3分以下为手术视野不满意(5分：视野宽广无体动；4分：视野范围宽广，很少的肌肉收缩或体动；3分：视野范围广，但是有比较规律的肌肉收缩和体动；2分：有可见的视野，但是术者被持续的肌肉收缩和体动反应干扰；1分：极差的手术条件，不能进行手术),所有的评分均由经验丰富的外科医生来评估；③记录停止肌松药到TOF的T1出现的时间、记录TOFr为25%、75%和90%的时间、记录停肌松药到临床气管拔管的时间、记录拔管时的TOFr同时记录拔管时患者的肌松残余(TOFr<90%)的比例；④记录丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵的用药量；⑤记录患者拔管后出现抬头困难、呼吸困难、恶心呕吐等(均排除其他诱因)以及术后肩痛和术后是否出现局部肺炎、肺不张等不良反应。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的性别比例、年龄、体重指数、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=80)

2.2 两组患者各时点的MAP和HR比较 两组患者在T0、T1和T2时的MAP和HR之间的差异无统计学意义(P>0.05);观察组在T3、T4、T5时的MAP和HR显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时点的MAP和HR的比较(n=80)

2.3 两组患者各时点的L-SRS量表评分比较 两组患者在手术切皮时的L-SRS量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在手术1 h、手术2 h和手术结束关腹时，观察组的L-SRS量表评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者各时点的L-SRS量表评分(分)

2.4 两组患者肌松监测各项指标的比较 观察组的停肌松药到T1出现的时间、TOFr 25%、TOFr 75%、TOFr 90%和拔管时间均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者药物用量和肌松残余率比较 观察组丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵的用量与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组的拔管时肌松残余比例显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.6 两组患者拔管后和术后不良反应的比较 两组患者在术后拔管后抬头困难、呼吸困难和恶心呕吐等不良反应和术后肩痛、肺炎和肺不张比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表4 两组患者肌松监测各项指标的比较(min)

表5 两组患者药物用量及拔管时间和肌松残余比例的比较

表6 两组患者拔管后和术后不良反应的比较(n=80)

3 讨论

随着近年来医疗技术的发展，加速康复外科的理念得到了多数外科医生的推崇，腹腔镜微创技术作为加速康复外科的重要组成部分，在很大程度上减轻了切口痛[7]，但是手术过程中人工气腹的建立会加剧患者术后的内脏痛，同时术后肩痛的发生率也增加[8]。

根据术中肌肉松弛的程度不同，把肌松分为3个等级即浅度肌松、中度肌松和深度肌松[9]，深度肌松即TOF=0,PTC≤2,深度肌松已经得到大部分业内人士的认可。研究表明，深度肌松可以在一定程度上使腹部肌肉更加软化易牵拉，防止膈肌的收缩，使腹腔脏器下移，为手术操作提供更大的空间，同时也能防止突然的肌肉收缩引发体动所导致的不良反应和并发症[10]。但是，深度肌松给手术带来便利的同时肌松残余也是临床面临的问题[11]，通常把TOFr<0.9定义为肌松残余，临床上部分患者即使达到拔管条件同样存在肌松残余。研究显示，在各类给予肌松药的全麻患者中，有36%存在肌松残余，腹部手术的患者肌松残余率更是高达57%[12]。因此，肌松监测就显得尤为重要。尤其是老年患者，如果肌松残余率过高，很可能危及患者的生命。

顺式阿曲库铵是一种新型的苄异喹啉类非去极化肌松药，不受肝肾功能及年龄影响，主要经Hoffman降解，具有药效稳定、血浆清除快、无蓄积、无组胺释放等优点[13]。但是，也有研究者发现，随着顺式阿曲库铵用药剂量增大，其作用时间也有所延长，残余肌松作用就有可能发生[14]。因此，本研究对老年患者该采取哪种给药方式给药做了对比观察。从术中的血流动力学的稳定程度来看，观察组在入室后10 min及气管插管时的MAP和HR与对照组比较差异无统计学意义，而在手术1 h、2 h和手术结束时与对照组的差异具有统计学意义。术者需要一个深度的肌松条件来降低腹部肌肉的张力。一项单中心、随机对照研究显示，深肌松对手术视野有极大的改善作用，能增加腹腔顺应性，拥有充足的操作空间[15]。也有研究发现，间断的推注肌松药物不能维持一个持续稳定的肌松程度[16]。本研究发现，观察组在手术开始切皮时的L-SRS量表评分与对照组比较，差异无统计学意义，而在手术1 h、2 h和手术结束时与对照组比较，差异具有统计学意义。在肌松的恢复情况方面，观察组在各个节点的恢复时间均短于对照组，而拔管时的TOFr显著高于对照组，拔管时的肌松残余率显著低于对照组。在整体的用药量上，观察组的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵均显著少于对照组。在不良反应方面，观察组和对照组比较差异无统计学意义。

综上所述，本研究结果表明，顺式阿曲库铵持续泵注维持深度肌松用于老年腹腔镜结直肠癌根治术，术中血流动力学更加稳定，术中的肌松条件更能满足手术的要求，术后恢复更加迅速彻底，节约麻醉用药，术后安全性更高。