肌松药在麻醉期间的使用原则

刘飞

N2胆碱受体阻断药又称骨骼肌松弛药简称肌松药，其可以选择性地作用于运动神经终板膜上的N2受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，从而导致肌肉松弛。

肌松药物的药理作用

（一）骨骼肌对肌松药物的敏感性

身体不同位置的骨骼肌群对肌松药物的敏感程度存在较大的差异。眼部、面部、咽喉部以及颈部的精细工作肌肉较易被松弛，之后上下肢、肋间肌、腹部肌肉松弛，膈肌最后松弛。肌肉恢复的顺序与松弛的顺序相反。

（二）心血管效应

肌松药物也可以不同程度地作用于神经节细胞的N1乙酰胆碱受体和M（毒蕈碱样）乙酰胆碱受体，通过抑制周围神经兴奋点产生心血管效应。这些肌松药物产生的不良反应可导致血流动力学发生改变。比如非去极化类肌松药中筒箭毒碱等药物可以促进肥大细胞释放组胺，使人体血压下降，同时筒箭毒碱还具有抑制神经节的作用。泮库溴铵具有阻滞心脏M乙酰胆碱受体的作用，用药后会使人体血压升高、心率加快等。

应用指征

将肌松药物运用于临床麻醉后改变了依靠加深麻醉获得肌肉松弛的效果，因此肌松药物已经成为全麻手术时必要的辅助药物。①方便给患者气管插管与麻醉药物合用，减少气管插管的诱导时间;②可以控制膈肌运动，方便于手术操作和呼吸管插管，让手术医生可以在患者的胸腔以及腹腔内完成精密的操作;③可以降低深度麻醉的危害。在麻醉前运用肌松药物可以减少深度麻醉对患者产生的不良影响;④降低身体代谢和体温。肌松药物可降低30%的身体代谢，可以避免患者在低温麻醉时产生寒战;⑤机械通气时使用肌松药物可以同步患者与呼吸机，有利于通气的管理。

肌松药物的使用原则

1.严密呼吸管理。由于所有的肌肉松弛药物均能对呼吸机造成不同程度的抑制作用，因此医生在运用肌松药物时必须对患者的呼吸进行严密管理。对呼吸的严密管理不仅仅是停留在表面呼吸的有或无，更重要的是判断呼吸通气量是否正常，是否能够满足患者的需求，并及时给予帮助。医生在使用肌肉松弛药物时最好采用气管插管麻醉或是有加压面罩进行控制呼吸的设备，这样可以有效控制通气量，以保证患者的安全。

2.使用肌肉松弛药物的患者，在手术结束后需要恢复通气量，能够自行抬头之后才能离开手术室，否则需要加用简易的呼吸器携带回病房。对于手术后余留的肌肉松弛药物不管是利用非去极化肌松药物还是去极化肌松药物、拮抗药物还是不用拮抗药物，其处理的总体原则为：在患者的肌张力未完全恢复之前都使用人工通气维持，保证患者有足够的通气量，避免患者出现呼吸性酸中毒，同时还要保证患者拥有良好的内部循环，从而有助于患者体内余留的肌松药物快速代谢消除。

3.完善镇痛。肌松药物在一定程度上具有缓解疼痛的作用，也能减少麻醉药物和镇痛药物的使用剂量，让患者在浅麻醉的状况下顺利安全地成手术。但是肌松药物本身并不具备镇痛、麻醉的效果，更不能使用肌松药物代替麻醉药物和镇痛药物。比如全麻诱导时由于麻醉药物不足，仅使用肌松药物，医生在气管插管时则可能会引起患者严重的自主神經系统反射，导致患者出现心脏骤停。

4.合理选药。医生在选择药物时应综合考虑患者的生理情况、手术部位和时间、已备置好肌松药物的特点、药物间的相互作用、拮抗剂的运用水平、呼吸管理、肌松药物监测设备等。许多麻醉药物与肌松药物存在相互作用，医生需要合理分配麻醉药物和肌松药物的剂量。

5.最小有效剂量。医生应将肌松药物的使用量在保证有效的前提下控制在最小的范围内。在患者不需要呼吸机的情况下，使用肌松药物需要患者保留微弱的自主呼吸，并且要防止剂量过大。

6.加强监测。医生在临床监测时应结合周围神经刺激器监测，并掌握肌松药物使用的注意事项，同时，在患者使用肌松药物期间，医生还需监测患者的呼吸、体温、水电解质以及酸碱平衡等全身状况。

（作者单位：西昌市人民医院）