急诊PCI术后早期应用沙库巴曲缬沙坦对急性ST段抬高型心肌梗死患者的保护作用

张 羿，柯晓霞，蔡振璇，张城炼，吴勇波

0 引言

急性心肌梗死是冠脉内发生急性重度狭窄甚至完全闭塞的严重致死性疾病。随着我国胸痛中心的不断推广，急性心肌梗死患者死亡率较前明显下降，这得益于急诊冠状动脉介入治疗，能够及时解除冠状动脉狭窄以及开通闭塞的冠状动脉，挽救濒死心肌。但是，急诊PCI术后患者发生急慢性心力衰竭仍是目前棘手的难题，心梗患者出院后1年，近1/4发展成心力衰竭[1]，而心梗患者一旦进展为心衰，死亡风险增加1.5倍[2]。

沙库巴曲缬沙坦(Sac/Val)能够同时抑制内啡肽酶和RAAS系统的激活。PARADIGM-HF研究显示，Sac/Val可进一步降低射血分数，降低心力衰竭患者的心血管病死率及心衰患者的再住院率[3]，其抗心室重构较传统的ACEI类药物更具优越性。基于其药理作用及既往临床研究结果，对于接受急诊PCI术的STEMI患者，早期应用Sac/Val可较ACEI类药物是否能更有效地减小心肌梗死面积、抑制心室重构、预防和延缓心力衰竭的发生进展，改善患者预后。本研究回顾性地收集了在我院行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者住院及随访资料，根据用药情况分为ARNI组及ACEI组，ARNI组患者在入院行急诊PCI术后24 h内开始口服沙库巴曲缬沙坦，ACEI组则开始服用ACEI类药物(培哚普利、贝那普利)，通过回顾统计患者术后CK峰值、院内急性心力衰竭发生率、出院前NT-proBNP水平及左室收缩功能(LVEF)、出院后半年LVEF及再入院率，探究早期应用沙库巴曲缬沙坦对于接受急诊PCI术STEMI患者的保护作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选择2018年6月至2019年12月于我院因急性ST段抬高型心肌梗死入院行急诊PCI术患者共156例，根据用药情况分为ARNI组(55例)与ACEI组(101例)。入选标准：①严重的持续性胸痛30 min以上，症状不缓解；②相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV；③发病至拟进行PCI时间不多于12 h；④年龄>18岁；⑤术后24 h内能够耐受相关药物。排除标准：①胸痛发作超过12 h；②既往有急性心肌梗死病史；③心脏骤停或心源性休克；④既往有冠脉搭桥或PCI手术史

1.2 研究方法 ①统计内容：患者基线情况，包括性别、年龄、BMI、心血管病危险因素(吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病)、发病至到达医院时间、入院时心功能分级(Killip)；术中情况，包括术中血栓抽吸、IIb/IIIa受体拮抗剂的使用情况、入门-导丝通过时间(D2W)、病变累及血管情况(病变血管数、罪犯血管位置)、支架植入后TIMI血流等情况；术后资料，包括用药情况(阿司匹林、替格瑞洛、β-受体阻滞剂、他汀、钙离子拮抗剂等其他药物)、CK峰值变化、院内急性心力衰竭发生率、出院前NT-proBNP水平及左室收缩功能(LVEF)、出院后半年LVEF及再入院率。②质量控制：统一制定统计内容和项目的执行定义及判断标准，双人录入，对比查错。随机从病例样本中挑出10%进行内容复查，符合率达95%以上认为合格。选择同期心肌梗死使用相关药物的患者控制选择偏倚；直接调查住院病案和门诊资料及其他可能影响冠心病患者预后的药物，避免混杂偏倚。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别比例、心血管危险因素等基线情况差异无统计学意义；对于患者预后有重要影响的发病至首次医疗接触时间(S2FMC)及入院时心功能分级(Killip)比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者基线情况比较[例(%)]

2.2 两组患者PCI术中情况比较 两组患者入院后行急诊PCI术D2W时间、术中所见病变血管数、罪犯血管位置、PCI术后TIMI血流、IIb/IIIa受体拮抗剂使用、术中血栓抽吸比率操作情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者PCI术中情况比较[例(%)]

2.3 两组患者术后治疗效果及随访情况比较 与ACFI组比较，ARNI组患者术后CK峰值较低，ARNI组院内急性心衰发生率较低、出院前NT-proBNP水平较低、LVEF值较高；出院后半年随访结果显示，ARNI组患者LVEF值较高、再入院率较低，而两组患者其他药物的使用情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后治疗效果及随访情况比较[例(%)]

3 讨论

随着介入治疗技术的日趋成熟，急性心肌梗死患者的短期死亡风险明显降低，但心梗后心力衰竭的发生成为了难题。心肌病理性重构和神经内分泌系统过度激活是心梗后心衰发生发展的重要因素。心肌梗死发生后，大量心肌细胞死亡，心肌收缩力降低、心输出量减少，代偿性引起交感神经系统(SNS)兴奋和RAAS激活，使心输出量增加，短期内有益于维持血流动力学稳定，但RAAS及SNS长期的持续激活，则会分别通过以下机制对心肌造成损伤：①RAAS持续活跃，Ang II分泌上调，外周血管阻力增加，增加心脏的后负荷，使心肌耗氧量增加；醛固酮分泌增加，引起水钠潴留，增加心脏前负荷，导致心脏扩大；促使心肌细胞肥厚及成纤维细胞增殖分化，导致心室重构；使组织抑制基质金属蛋白酶降低，增加细胞基质沉积，导致梗死区延展。②SNS激活使去甲肾上腺素分泌增多，心肌细胞Ca2+内流增加，诱导心肌细胞坏死、凋亡；同时，去甲肾上腺素还可促使心肌细胞和成纤维细胞分泌转化生长因子-β，诱导心肌重构[4]。在心衰进一步发展过程中，对抗RAAS和SNS的利钠肽系统(NPs)也被激活，它不仅具有减轻水钠潴留、扩张血管，减轻心脏前后负荷的生物学效应，同时还有抗炎、抗心肌肥厚及纤维化的重要作用，是心衰发展过程中的一种代偿性机制[5]。但心衰患者通常NPs分泌相对不足，难以对抗RAAS过度激活对心肌造成损伤。因此，阻断RAAS和SNS的激活，提高NPs的浓度，是延缓心肌梗死后心力衰竭发生发展的重要突破口。

沙库巴曲缬沙坦在传统ACEI/ARB类药物抑制RAAS的基础上增加了提高NPs的机制，使得以上理论在临床上走向现实。最新的PIONEER-HF和TRANSITION研究证实了住院期间发生急性心衰使用沙库巴曲缬沙坦的安全性及有效性[6-7]，EVALUATE-HF和PROVE-HF研究则进一步显示，Sac/Val较ACEI能够更加显著地持续抑制心脏重构[8-9]。因此，欧洲最新心力衰竭专家共识推荐沙库巴曲缬沙坦可替代ACEI/ARB作为心力衰竭的起始治疗[10]。我国最新的《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》也提出将ARNI作为心肌梗死后抑制心室重构的常规应用药物[11]。但该药物对于心肌梗死后心力衰竭的防治效果目前尚无完善的大规模临床研究结果[12]，本研究对沙库巴曲缬沙坦对心梗后心衰防治作用进行初探。

本研究采用的方法是回顾性地观察沙库巴曲缬沙坦与常用ACEI类药物对于STEMI患者急诊PCI术后的保护作用差异。结果显示，使用沙库巴曲缬沙坦的患者术后CK峰值较低，提示早期应用该药物能够减少心梗后心肌的急性损伤。使用沙库巴曲缬沙坦的心梗患者院内急性心衰发生率较低、出院前NT-proBNP水平较低、LVEF值较高，提示该药物在心梗急性期具有保护作用。出院后半年随访结果显示，沙库巴曲缬沙坦组患者的心功能指标较好、再入院率较低，提示该药物对心梗后慢性心力衰竭发生发展具有延缓作用。结果显示，STMEI患者急慢性心力衰竭的防治作用。

本研究为单中心回顾性研究，纳入的研究对象样本量较少，随访时间较短，MACCE事件等硬终点指标并未显示出统计学意义，且纳入对象均为接受急诊PCI术的STEMI患者，药物对于其他心肌梗死患者是否具有类似保护作用，仍有待进一步扩大研究范围。

综上所述，对急性ST段抬高型心肌梗死患者，在急诊PCI术后早期应用沙库巴曲缬沙坦能够减少患者心肌损伤、延缓心力衰竭发展进程，其作用有待进一步大样本、长期临床试验进行验证。