发热对全凭静脉麻醉患者顺苯阿曲库铵肌松效应的影响

肖明湖　朱小兵

[摘要]目的 探讨发热对全凭静脉麻醉患者顺苯阿曲库铵肌松效应的影响。方法2014年12月～2018年5月中山市中医院及中山市西区医院拟在全凭静脉麻醉手术患者64例，性别不限，年龄18～64岁，BMI18～22kg/m2，ASA分级II～III级，根据患者术前体温分为两组（n=32）：对照组（术前体温正常组，C组）和发热组（术前发热组，H组）。采用静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg，异丙酚2.5mg/kg，睫毛反射消失后，顺苯阿曲库铵0.15mg/kg后静注瑞芬太尼2μg/kg，于30s后气管插管，机械通气，持续输注异丙酚及瑞芬太尼维持麻醉，采用TOF-WatchSX加速度仪监测肌松程度，记录肌松药的起效时间、肌颤搐最大抑制度、临床作用时间、恢复指数。记录患者麻醉前（T0）、气管插管后（T1）、手术结束时（T2）、出手术室时（T3）体温及心率（HR）。结果 H组1例患者因手术原因，剔除出研究。H组顺苯阿曲库铵起效时间较C组延长，起效时间为（4.9±0.1）min，肌颤搐最大抑制程度较C组降低，为（96±1）%，临床作用时间较C组缩短，为（50±3）min，恢复指数减小（10.0±0.3）min（P<0.05）。H组患者T0、T1、T2体温及HR高于C组，T3差异无统计学意义。结论 发热因素可减弱全凭静脉麻醉患者顺苯阿曲库铵肌松效应。

[关键词]发热;全凭静脉麻醉;肌松;药效学

[中图分类号]R614

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2019）03-101-03

临床上不少患者术前存在发热，但是又必需行手术治疗，针对这类患者，该如何应用肌松药，目前国内未见公开报道。不同肌松药的受体温的影响程度和机制不一致，顺苯阿曲库铵在体内代谢方式不同于其他肌松药，属血浆代谢，其代谢对温度的依赖性较其他肌松药强[1-2]。动物实验研究表明，低体温因素可影响顺苯阿曲库铵的肌松恢复[3-5]，体温升高可降低顺苯阿曲库铵肌松作用强度[6-7]。本研究拟评价发热因素对全麻手术患者顺苯阿曲库铵肌松效应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年12月～2018年5月中山市中医院及中山市西区医院择期肢体感染拟行手术治疗患者64例，性别不限，年龄18～64岁，BMI（体重指数）18～22kg/m2，ASA（美国麻醉医师协会）分级II～III级。根据患者术前体温分为两组（n=32）：对照组（术前体温正常组，C组）和发热组（术前发热组，H组）。手术方式主要包括肢体感染伤口扩创术、截肢术。术前48h内确诊的发热患者且原因为创伤后肢体感染，排除其他原因引起的发热及48前确诊的发热患者，发热的诊断标准参照欧阳钦主编的《临床诊断学》，≥37.3°C为发热。最终H组1例患者因手术原因，剔出研究。患者一般情况及术中异丙酚和瑞芬太尼用量差异无统计学意义（P>0.05），C组患者年龄32～65岁，男14例，女18例，手术时间45～74min，H组患者年龄30～68岁，男15例，女17例，手术时间40～70min。

1.2 方法

无术前用药。入室后常规监护，开放静脉输注林格氏液6mL/（kg·h）。采用TOF-Watch肌松监测仪（Orangon公司，荷兰），采用刺激前臂尺神经监测肌松效应的方法，四个成串刺激方法监测母内收肌的肌松程度，术中监测皮肤温度及鼻咽部温度。依次给予咪达唑仑（批号：141214，恩华药业有限公司，H10980025）0.02mg/kg，异丙酚（批号：120712，费森尤斯卡比，注册证号：H20150663）2.5mg/kg，意识消失后，静脉注射顺阿曲库铵（批号：20130714，Sinobiopharma公司，美国，注册标准：JX20040018）0.15mg/kg，静注瑞芬太尼（批号：110904，湖北宜昌人福药业股份有限公司，H20030198）2μg/kg，30s后气管内插管，机械通气，潮气量8～10mL/kg，维持PETCO235～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），持续输注异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉，速率为25mL/h及0.3mg/h。维持患者生命体征稳定。由于研究需要，术中不在追加肌松药，如因手术必须追加，则剔除出本研究。术后不予肌松拮抗剂。

1.3 观察指标

记录顺苯阿曲库铵起效时间、肌颤搐最大抑制程度、临床作用时间、恢复指数（从基础值为25%恢筣至75%的时间）。记录患者麻醉前（T0）、气管插管后（T1）、手术结束时（T2）、出手术室时（T3）体温及HR。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，組间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时点体温及心率比较

与C组比较，H组患者T0、T1、T2体温及HR差异有统计学意义（P<0.05），T3差异无统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者肌松效应比较

两组患者肌松效果指标比较提示，发热组肌松药起效时间较对照组延长，肌颤搐最大抑制程度降低，临床作用时间缩短，恢复指数减小，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

发热但是需要手术治疗的患者临床上并不少见，前期动物实验表明，体温是影响肌松效应的重要因素。

根据本研究预实验及参考文献[8]，依据统计学要求求出各组研究对象不少于32。参照文献[9]的发热诊断标准并参考文献[5]，本研究将37.3°C≥纳入发热组，其余分为体温正常。本研究中，手术方式为肢体感染伤口扩创术、截肢术，手术时间较短，肌松要求较低，单次肌松药注射就可以满足手术要求。研究表明，肌松药作用时间及程度受吸入麻醉药物的影响[10-12]，所以本研究全程未使用吸入麻醉药物。发热时间的长短可影响患者体液的PH进而影响不同药物的代谢，为了避免患者发热后机体发热后一系列的病理生理变化导致肌松药的药代学变化，本研究对象为术前48h内出现的发热患者，剔除术前长时间发热的患者。

本研究中，与C组比较，H组患者T0、T1、T2体温及HR升高（P<0.05），T3差异无统计学意义，提示发热组患者术后体温降低，心率两组差异无统计学意义。其原因可能为本研究中手术方式为肢体感染伤口扩创术及截肢术，手术清除病灶。

本研究发现，同对照组比较，术前发热患者肌松药起效时间延长，肌颤搐最大抑制程度降低，作用时间缩短，恢复指数减小，这一结果说明发热可减弱顺苯阿曲库铵的肌松效应，杨贵英等[6]研究结果支持本研究。刘小平等[13]研究结果亦与本研究结果相似。體温越高影响越大。体温升高可延长肌肉松弛药的作用时间。国内亦有报道称，低体温可缩短肌松药的作用时间，高体温是否与低体温的作用机制相反，还有待于进一步研究。

肌松药受体温影响的机制主要由以下几方面：（1）肝、肾及骨骼肌的血流分布受体温的影响，改变不同部位循环血流速度[14]，尤其是内脏血流，从而影响肌松药的药代学和药效学;（2）神经肌肉接头处神经递质的释放亦受体温的影响，有报道称体温升高能影响神经肌肉接头部位的敏感性[15]，但也有报道，神经肌肉接头对非去极化肌松药的敏感性未发生变化[5]。

本研究中H组患者T0、T1、T2体温及HR高于C组，T3差异无统计学意义，表明患者体温可影响HR，温度升高可加速血液循环，组织器官灌注明显增加，在一定程度上影响肌松药的药效学。

总而言之，发热因素可减弱全凭静脉麻醉患者顺苯阿曲库铵肌松效应，在临床上，发热患者手术时应注意这个变化。

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