玻璃体切割联合晶状体囊膜移植治疗难治性黄斑裂孔的效果和安全性

聂玉红 张 雨 段朝野 陈 震

难治性黄斑裂孔是指行常规玻璃体切割联合内界膜剥除和气体或硅油眼内填充等方法难以使黄斑裂孔闭合且预后相对较差的黄斑裂孔。通常包括大直径黄斑裂孔、高度近视黄斑裂孔、外伤性黄斑裂孔、既往手术后黄斑裂孔不能闭合或是黄斑裂孔再开放、继发性黄斑裂孔和合并广泛视网膜脱离或增生性玻璃体视网膜病变的黄斑裂孔等[1-2]。目前对于难治性黄斑裂孔的治疗方法并未达成共识，主要治疗方法包括扩大内界膜剥除范围[3]、弓形视网膜切开松解[4]、内界膜移植[5]、晶状体囊膜移植[6]、羊膜移植[7]和视网膜神经上皮移植[8]等。特别是对于已经行玻璃体切割联合内界膜剥除和(或)内界膜翻转覆盖的患者来说，需要寻求新的治疗方案。目前国内关于晶状体囊膜移植治疗难治性黄斑裂孔的报道较少。本研究回顾性分析了玻璃体切割联合晶状体囊膜移植治疗难治性黄斑裂孔的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年10月至2020年10月于武汉大学人民医院东院眼科行玻璃体切割联合晶状体囊膜移植治疗的难治性黄斑裂孔患者共15例(15眼)。难治性黄斑裂孔入选标准：(1)黄斑裂孔最小裂孔直径≥400 μm；(2)高度近视黄斑裂孔患者屈光度在-6.00 D以上或眼轴长度>26.5 mm；(3)外伤性黄斑裂孔；(4)既往手术后黄斑裂孔不能闭合或黄斑裂孔再开放；(5)继发性黄斑裂孔。符合以上条件之一即可诊断为难治性黄斑裂孔。本研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则，患者均签署知情同意书。

15例(15眼)患者既往均行玻璃体切割联合内界膜剥除和(或)内界膜翻转覆盖且黄斑裂孔未闭合；其中男2例，女13例，年龄52～77(61.9±7.1)岁；大直径黄斑裂孔患者1例(不合并高度近视)，高度近视黄斑裂孔患者10例，高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离4例。9例患者术中联合晶状体超声乳化吸除和人工晶状体植入术，且保留晶状体前囊膜并移植填塞黄斑裂孔；6例人工晶状体眼患者，术中使用晶状体后囊膜移植填塞黄斑裂孔。6例患者眼内填充硅油，9例填充空气。随访时间3～36(21.0±11.5)个月。

1.2 手术方法所有患者术前和术后均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、前置镜和黄斑区OCT等检查，并将患者视力转换为logMAR视力。

所有患者手术均由同一位具有丰富玻璃体视网膜手术经验的医师完成。术前手术眼使用复方托吡卡胺充分散大瞳孔，表面麻醉和球后麻醉后，用23G套管的穿刺刀在标准玻璃体手术三通道部位(角膜缘后3～4 mm)进行穿刺。有晶状体眼患者术中联合行晶状体超声乳化吸除和人工晶状体植入术，并保留撕除的晶状体前囊膜备用；对已行白内障手术的患者撕除后囊中央部分备用。晶状体囊膜使用无菌蒸馏水浸泡20 min，使用前用0.125 g·L-1吲哚菁绿染色晶状体囊膜以便于术中辨识。玻璃体切割后，将取出的晶状体囊膜按照患者黄斑裂孔的大小进行修剪，将修剪好的囊膜移植填塞于黄斑裂孔下，术中使用黏弹剂或自体血辅助填塞，再行气-液交换，玻璃体内填充硅油或空气。术后患者采取俯卧位至少1周。

1.3 观察指标术后随访至少3个月。记录随访末期患者黄斑裂孔愈合情况和BCVA；观察患者术中有无晶状体囊膜移植片移位，术后有无眼内炎、晶状体上皮细胞以及Müller细胞过度增殖等并发症的发生。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，术前术后BCVA比较采用配对t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 术后黄斑裂孔愈合情况术前15眼患者黄斑裂孔直径为457～1131(736.4±186.5)μm。术后随访期间，15例患者中有13例黄斑裂孔完全愈合，2例患者黄斑裂孔未愈合。未愈合者均为高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离的患者。黄斑裂孔愈合的患者未见裂孔再开放，解剖愈合率为86.7%。典型患者术前及术后2周、1个月时黄斑裂孔愈合情况见图1。

图1 典型患者术前及术后2周、1个月时黄斑裂孔愈合情况 A:术前； B:术后2周； C:术后1个月。

2.2 难治性黄斑裂孔患者手术前后BCVA比较随访末期，10眼BCVA提高，4眼视力不变，1眼视力下降；晶状体囊膜移植术前患者BCVA(logMAR)为1.49±0.33，术后为1.27±0.39，差异有统计学意义(t=2.913，P=0.011)，术后BCVA较术前提高。

2.3 难治性黄斑裂孔患者术中术后并发症情况所有患者术中均未发生晶状体囊膜移植片移位，术后随访期间均未出现眼内炎、晶状体上皮细胞或Müller细胞过度增殖等并发症。

3 讨论

当前，玻璃体切割联合内界膜剥除和气体填充是治疗黄斑裂孔的标准方法，其特发性黄斑裂孔的愈合率可达到90%以上[9-10]。但是，仍有部分黄斑裂孔患者行玻璃体切割联合内界膜剥除术后黄斑裂孔未愈合。一旦首次手术中行玻璃体后皮质和内界膜剥除后，可供选择的手术方法就十分有限。目前难治性黄斑裂孔的治疗策略主要包括：各类内界膜的剥除术和黄斑裂孔区的视网膜松解术；各类组织或生物组织的填塞或覆盖，促进黄斑裂孔区神经上皮层的修复；适当的眼内填充，降低裂孔边缘张力，促进填塞物与黄斑区域的黏附[2]。对于已经剥除黄斑区内界膜或者只能剥除到部分内界膜碎片的难治性黄斑裂孔患者来说，再次获取完整内界膜较为困难，因此需要寻找其他的生物组织进行裂孔的覆盖或填塞。

有文献报道使用自体内界膜移植[5,11]、 晶状体囊膜移植[6,12-13]、羊膜移植[7,14-15]、视网膜移植[8,16]和间充质干细胞移植[17-18]来治疗难治性黄斑裂孔。尽管自体内界膜移植能提高黄斑裂孔愈合率，但是在高度近视患者中，由于存在后巩膜葡萄肿、脉络膜视网膜萎缩病灶以及内界膜难以辨认等问题，因此在周边部获取内界膜组织很有挑战性[5,19]。而且，由于内界膜非常柔软，将其填塞至黄斑裂孔下方并防止内界膜移位是一项难度较大的操作[6,19]。 2019年，Grewal等[16]首次报道将晶状体囊膜移植到黄斑裂孔处用来治疗难治性黄斑裂孔，成功率为75%(15/20)。Peng等[12-13]使用自体或异体晶状体囊膜治疗难治性黄斑裂孔愈合率可达到90%和96%，患者视力亦得到提高。和内界膜相似，晶状体囊膜也是一种基底膜，虽然它比内界膜厚但是也有一定柔韧性，较内界膜更容易放置到视网膜指定的位置，而且囊膜组织更易于得到[6]。除了内界膜和晶状体囊膜外，近年来羊膜也被用来治疗难治性黄斑裂孔[7,14-15]。它的优势在于羊膜易于获得，相比内界膜而言容易置于黄斑裂孔下，且羊膜上皮细胞分泌的大量生长因子可以刺激神经上皮再生，有利于黄斑裂孔闭合。有文献报道采用视网膜移植治疗难治性黄斑裂孔，解剖愈合率可达87.8%和89.0%[8,16]。尽管该术式被认为安全有效，患者还是有发生视网膜脱离和玻璃体积血等并发症的风险[16]，需要更长时间的随访观察。Zhang等[18]使用骨髓间充质干细胞和骨髓间充质干细胞来源的外泌体治疗大直径和难治性黄斑裂孔发现，7例患者中有6例治疗后实现了黄斑裂孔的闭合，5例患者BCVA得到改善，但是各有1例患者视网膜前出现了纤维增殖膜和炎症反应。然而，自体骨髓间充质干细胞治疗，患者既可以作为供体又可以作为受体，降低了排斥率和免疫反应，如果需要还可以重复注射，其神经保护特性可促进黄斑裂孔愈合[17]，但安全性还有待继续研究。

本研究我们使用玻璃体切割联合晶状体囊膜移植治疗难治性黄斑裂孔。晶状体囊膜移植治疗黄斑裂孔的机制和内界膜移植治疗相似。晶状体囊膜可作为支架促进Müller细胞的增殖和迁移从而促进黄斑裂孔愈合。研究发现，术后随访34.6个月晶状体囊膜作为支架仍然存在，没有变薄，但是能存留多久还没有定论[13]。本研究也发现，玻璃体切割联合晶状体囊膜移植治疗难治性黄斑裂孔的解剖愈合率为86.7%，晶状体囊膜移植不仅可以促进难治性黄斑裂孔的愈合，而且可以提高患者视力，这与既往的研究报道相一致[6,12-13,20]。此外，本研究中患者术后随访期间未出现眼内炎、晶状体上皮细胞和Müller细胞过度增殖等并发症。

本研究2例患者黄斑裂孔未愈合最可能的原因是准备的囊膜植片不够大，不能够360°填满整个黄斑裂孔，因而发生裂孔未愈合。晶状体囊膜植片大小合适并且放置合理是手术成功的关键[13]。因此，将晶状体囊膜填塞于黄斑裂孔处需要掌握一定的手术技巧。手术包括以下难点：(1)将晶状体囊膜修剪到合适大小；(2)移植片移植到黄斑裂孔下后不发生移位；(3)移植过程中不损害视网膜神经上皮和视网膜色素上皮，不造成医源性视网膜脱离和视网膜色素上皮机械性损伤。另外手术技巧包括：(1)囊膜移植前使用吲哚菁绿或亮蓝等进行染色便于术中辨识；(2)使用眼内剪或玻璃体切割头将囊膜修剪成比黄斑裂孔稍大的尺寸；(3)移植晶状体囊膜前用眼内镊将黄斑裂孔孔缘轻轻翘起形成视网膜下潜在空间便于囊膜移植；(4)术中可使用黏弹剂[21]或自体血[12,19]防止囊膜移植片移动。

总之，玻璃体切割联合晶状体囊膜移植治疗难治性黄斑裂孔是一种安全有效的方法。