腹腔镜下食管裂孔旁疝修补术一例

张坤 李文刚 徐娟 李俊生

食管裂孔旁疝在临床上比较少见。本文报道1例腹腔镜下原发性食管裂孔旁疝修补术，并对其临床表现、诊断及治疗等方面进行分析讨论。患者为80岁老年女性，术前完善胸部CT检查及消化道造影发现左侧胸腔胃底疝入伴扭转，诊断为食管裂孔疝。术中则发现此为食管裂孔旁疝，而不是食管裂孔疝，该食管裂孔旁疝疝囊较大，有黏连，术中仅采用了腹腔镜下缝闭疝口结合补片修补术，手术顺利，术后患者恢复良好。食管裂孔旁疝是食管裂孔疝中较为罕见的一种分型，发生率低，但易发生并发症，且术前与食管裂孔疝难以鉴别。

与食管裂孔疝不同的是，食管裂孔旁疝的膈肌缺损部位与食管裂孔相邻，为侧膈肌角的肌肉间隙缺损，而食管裂孔的解剖往往正常［1］。食管裂孔旁疝通常发生在食管裂孔的左侧，因右侧有肝脏的存在，从而阻止了内脏的疝出。食管裂孔旁疝的内容物多数是胃底，由于肌肉的卡压，且易发生胃扭转、坏死及肺不张等严重并发症。本病的发生率较低，但是会导致严重的，甚至致命的并发症，而手术则是唯一有效的治疗措施［3］。腹腔镜手术则以其微创、安全及恢复快等优势在临床中广泛应用。

镇江瑞康医院普外科对1例食管裂孔旁疝行腹腔镜下修补手术。

患者，女性，80岁，以“间断性进食后烧灼不适1年”为主诉于2019年5月16日入院。服用抗酸剂症状可缓解，但停药后症状反复，患者近半年来进食较少，常伴有恶心及反酸，无呕吐，自诉上述症状近期加重。曾在外院行胃镜检查提示慢性胃炎、胃底憩室腔，按胃炎治疗症状反复。后进一步行上腹部CT检查提示食管裂孔疝。既往史：患者无外伤病史及手术史。查体发现患者肥胖，体质量指数31.2 kg/m2。上腹部轻压痛，未触及包块。入院后完善上消化道钡餐造影见：胃疝入胸腔并部分扭转（图1）。完善相关检查并排除手术禁忌症后，于2019年5月24日在全麻下行腹腔镜下食管裂孔疝修补术。

术前行胃肠减压，手术采取全身麻醉，术中患者体位为“大”字型，头高脚底，术者站在患者的两腿之间进行操作，扶腹腔镜医师站在患者的右侧，第一助手医师站在患者的左侧，术中采用30°腹腔镜。穿刺孔位置为：（1）脐上放置10 mm Trocar，用作观察孔；（2）10 mm主操作孔在左侧锁骨中线肋缘下；（3）5 mm的左手操作孔位于右侧锁骨中线脐上4 cm；（4）5 cm的肝脏拉钩在右侧肋缘下腋前线；（5）5 cm的牵拉钳位于左下腹腋前线附近。术中探查发现患者膈肌食管裂孔附近黏连严重，食管左侧膈肌缺损，但是由于胃底与膈肌黏连（图2），经过仔细分离胃底、膈肌缺损周围的黏连后，发现胃底部分疝入胸腔，予以完全回纳。膈疝缺损位于食管裂孔的左侧的左膈肌角内，与食管裂孔中间间隔着左侧膈肌角的肌肉纤维，缺损沿着左侧膈肌肌肉间隙穿出（图3），并非普通的食管裂孔疝，而是食管裂孔旁疝。彻底分离疝囊并还纳后，采用倒刺线缝合关闭疝口，使用组织隔离补片对其进行了修补，手术部位放置引流管2根，术后根据引流情况分次拔出。鉴于该患者年龄大，无明显的胃食管反流症状及食管贲门炎症，考虑并非普通食管裂孔疝，故而未同时行胃底折叠术。患者术后恢复顺利，自我感觉良好，进食后未再出现剑突下烧灼不适，无恶心、呕吐、反酸、吞咽困难、胸闷、气紧等症，于2019年6月6日治愈出院，术后1个月门诊复查未发现复发。

图1 上消化道钡餐造影

图2 食道裂孔旁疝

图3 食管裂孔旁疝解剖

讨论食管裂孔旁疝是较少见的一类疝，与食管裂孔疝明显不同，其疝缺损位于正常食管裂孔的外侧。食管裂孔旁疝根据发生原因分为2类：（1）先天性/原发性；（2）属于获得性/继发性，其中继发性食管裂孔旁疝较原发性常见。继发性食管裂孔旁疝与外伤或手术过程中的医源性损伤相关，如食管切除或贲门切除术后，可能与术中游离胃食管连接部时对于膈肌角过度牵拉或损伤有关［3］。在过去的20年里，食管裂孔旁疝的报道日益增加，这可能归因于腹腔镜在临床中的应用。

在临床中，术前很难鉴别食管裂孔疝与食管裂孔旁疝，几乎都是术中才能得以确诊［1］。食管裂孔旁疝容易发生致命的并发症，通常是胃底的嵌顿和坏死，故即使是偶然发现，也需要外科手术治疗［4］。腹腔镜食管裂孔疝及食管裂孔旁疝修补术有很多优点，视野更清晰，患者创伤小，术后恢复快等。由于食管裂孔旁疝发病率低，循证医学证据尚不足等原因，对食管裂孔旁疝修补后是否再需采用补片加强尚没有明确定论。食管裂孔旁疝的修补术中，要坚持无张力原则，小的食管裂孔旁疝可以采用不可吸收缝线直接缝合关闭缺损，对于大的食管裂孔旁疝，可以采用复合补片加强，以防止复发。我们所报道的病例，在关闭疝口的同时应用了补片修补，以防止术后复发。

食管裂孔旁疝的另一个争议是，是否需要联合抗反流手术，这也是食管裂孔疝和食管裂孔旁疝处理上的不同之一，食管裂孔疝往往需要加做抗反流手术，而对于食管裂孔旁疝，多数学者认为术前无反流症状，可以不做抗反流手术，但在有反流症状的患者中，需要联合抗反流手术［5］，可进行Nissen抗反流手术；虽对于食管旁疝患者，由于进行了食管裂孔和膈肌的游离，需要常规联合抗反流手术，以免术后发生继发性的食管裂孔疝，本例由于患者无明显反流，故未同时行抗反流手术。由于食管裂孔旁疝大多发生在食管裂孔左侧，故术中应对左侧膈肌角的解 剖加以注意，判断有无食管裂孔旁疝存在，如怀疑是食管裂孔旁疝，则在游离膈肌角时，可仅针对左侧膈肌角进行游离，避免了游离整个食管裂孔。

综上，食管裂孔旁疝在临床中较少见，术前难以与食管裂孔疝鉴别，却可引起严重的并发症。因此，需要积极手术治疗，即使术中发现的无症状的食管裂孔旁疝，也要积极手术修补，根据患者的术前症状，术中缺损的大小，决定是否采用补片加强及是否需要加做抗反流手术。我们体会到，腹腔镜食管裂孔旁疝修补术具有较多优势，即微创、视野好，恢复快等，同时可判断整个膈肌及食管裂孔的状态，是较为理想的手术方式。