食管癌根治术后食管瘘发生率及影响因素分析

付 鑫，高 杨，赵晋波，侯丽华，师 园

(空军军医大学唐都医院，陕西 西安710000)

食管癌作为发病率与死亡率较高恶性肿瘤，其治疗一直是肿瘤预防以及治疗领域工作重点，食管癌治疗主要依靠外科手术，患者术后容易出现食管瘘等并发症[1]。食管瘘包括食管支气管瘘、纵膈瘘、动脉瘘以及气管瘘等，其发生不仅由于患者病情，还可能因为治疗导致患者正常组织修复速度与病灶萎缩速度不一致[2]。食管瘘发生后常易出现致命性感染，若此种感染控制不佳，引发患者食管瘘诊治不佳，容易诱使患者身体多种器官衰竭，情况严重时甚至会危急患者生命[3,4]。食管瘘发生多显示患者预后不佳，明确食管瘘发生相关危险因素后予以有效预防可以降低食管癌患者术后食管瘘发生率。但是目前对于此类患者术后食管瘘发生危险因素研究较少，本研究对我院近几年食管癌患者资料予以分析总结，探讨食管癌患者术后食管瘘发生率影响因素，为食管瘘预防工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2021年1月在我院进行治疗的394例食管癌患者，纳入标准：①经病理与影像学检查确诊为食管癌；②患者接受食管癌根治术治疗；③各项资料完整。排除标准：①接受手术前淋巴结已出现转移者；②应用非食管癌根治术治疗；③肝肾功能存在障碍者；④并发感染疾病或者血液疾病者；⑤并发其他肿瘤者。男195例，女199例；年龄35～90岁[(60.17±4.32)岁]；肿瘤直径27～83 mm[(51.38±3.28)mm]；肿瘤部位：食管下段、中段以及上段分别173例，113例与108例。该研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法所有患者均接受食管癌根治术治疗及护理，术后依据患者病情接受放化疗。术后随访6个月，依据患者是否出现食管瘘分为研究组与对照组。对两组各项资料，包括一般资料(性别、年龄、体重、病史等)、手术资料(手术时间、吻合方式、手术出血量、手术方式、包埋情况等)、术后资料(感染情况、通气情况、ICU停留时间、病理分期、淋巴结清扫情况、病灶分化程度)进行比较，分析影响食管瘘发生的危险因素。

1.3 评价标准食管瘘诊断标准[5]：患者术后出现异常不明原因高温，手术切口位置有红肿、波动感、皮下存在积气与积液等情况，颈部溢出食物残渣、胃液以及痰液等，纵膈与胸管引流管引流液不清澈，影像结果显示患者纵膈或者吻合口附近存在气液积聚均可能出现食管瘘，若出现下述某一项可确诊为食管瘘：①泛影葡胺对上消化道进行造影检查时造影剂出现外溢；②颈部切口拆开时可以明显观察到瘘口；③数字减影血管造影显示造影剂从吻合口处溢出；④胸腔、纵膈以及颈部引流管在服用亚甲蓝时引流液被染色。术后感染标准(特指肺部感染)[6]：①痰液细菌培养出现致病菌；②听诊时肺部可以听到明显痰鸣音或者肺部啰音；③相关血清炎症指标如C反应蛋白或者白细胞计数等指标水平异常上升；④影像学检查显示肺不张、肺部出现斑片状或者片状渗出、肺部出现实质病变。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；影响因素分析采用Logistic多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管癌患者术后食管瘘发生率394例患者中有113例术后出现食管瘘，发生率为28.68%，即研究组113例，对照组281例。113例食管瘘患者中颈部食管瘘患者99例，发生率为25.13%，胸内食管瘘患者14例，发生率为3.55%。

2.2 两组临床一般资料比较研究组与对照组年龄、糖尿病史、手术方式、吻合方式、是否制作管状胃管、手术时间、肺部是否感染、术后是否行机械通气、术后是否有纤维支气管吸痰方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床一般资料比较

2.3 食管癌根治术后食管瘘发生的影响因素分析颈部吻合手术方式、管状胃管制作、肺部感染以及纤维支气管吸痰为术后食管瘘发生的高危影响因素(P<0.05)，见表2。

3 讨论

食管癌为临床较为常见消化道恶性肿瘤之一，由于患者显著高于其他恶性肿瘤发病率与死亡率，导致患者生命受到严重威胁[7]。食管癌患者病情确诊后，采用手术治疗可以有效改善患者生存质量并延长其生存时间，但是与患者病情和手术相关并发症仍会严重威胁患者生命[8]。研究显示，食管癌患者术后肿瘤病灶控制良好，但是因为出现严重并发症仍会导致患者预后不佳，而食管癌术后食管瘘为影响患者生存预后主要并发症之一[9,10]。食管瘘为食管支气管瘘、纵膈瘘、动脉瘘以及气管瘘等各种口瘘总称，其发生主要由放化疗、手术或者患者病情进展所致[11]。本研究中394例患者中有113例术后出现食管瘘，发生率为28.68%，其中颈部与胸内食管瘘发生率分别为25.13%和3.55%。临床上进行食管癌根治术时较常采取颈部与胸内吻合作为手术吻合部位，颈部吻合病灶清除率高，且患者病死率较低，所以其成为临床食管癌手术吻合主要方式[12]，其可能是本研究中颈部食管瘘发生率高于胸内食管癌主要原因。

本研究结果显示颈部吻合手术方式、管状胃管制作、肺部感染以及纤维支气管吸痰为术后食管瘘发生高危影响因素。食管癌术后颈部吻合导致食管瘘较易发生主要原因在于：颈部吻合部位位置较高，吻合口张力较大，此处静脉回流与动脉血流供应情况较胸内吻合方式差，采用颈部吻合方式吻合口部位不能被胸膜组织覆盖；而应用胸内吻合时吻合口张力较强，不易发生胸内食管瘘[13]。邱龙等[14]研究同样认为颈部吻合是术后食管瘘发生危险因素，其发生率可能高于胸内吻合4倍，且可能合并纵膈食管瘘。食管癌肿瘤位置切除后残余胃食管吻合作为重建消化道主要方式，可以有效保证吻合部位血液正常供应，管状胃管有效延长了胃管长度，消除了吻合口位置张力，其小体积特性可以进一步减轻胃部对纵膈、心肺等其他器官压迫，同时其能够加速吻合口部位血流供应，从而达到减少吻合口漏发生目的[15]。在实际临床应用中，管状胃管制作虽然可以有效增加吻合部位动脉血管血流供应，但并不能改善微血管血流循环与静脉回流状态，所以并没有减少食管瘘发生。Ding等[16]认为食管瘘发生并不是吻合口位置张力与血流供应状态单一因素作用，还与患者手术与病情等多种因素有关，通过制作管状胃管并不能有效降低食管瘘发生，相反管状胃管应用越多，食管瘘发生率越高，这与本研究中管状胃管制作为食管瘘发生高危影响因素结论一致。食管癌手术严重影响患者呼吸系统功能，手术相关操作容易致使喉返神经损伤，术后疼痛感受剧烈导致患者咳嗽困难。患者术后出现肺部感染后容易致使肺部正常氧合能力下降，造成吻合部位氧气供应不足；同时肺部感染又诱发患者咳嗽次数增多，影响吻合口部位张力，增加吻合口瘘发生概率[17]。患者术后需要采用纤维支气管吸痰提示患者肺部出现感染，患者体内氧气供应不足，而在纤维支气管作用下容易使患者声带与咽喉受到刺激而出现强烈呛咳，这种呛咳容易延缓吻合口愈合致使食管瘘发生。此外，进行纤维支气管吸痰操作时需要采用负压进行吸引，而颈部吻合部位相对较高，也会影响吻合口正常愈合，在进行操作时支气管镜误入食管会增加对吻合部位机械损伤，其同样容易致使食管瘘发生[18]。为了减少肺部感染与纤维支气管镜吸痰所致食管瘘，食管癌患者术后应该积极进行抗感染治疗有效预防肺部感染，减少纤维支气管吸痰。

综上，颈部吻合手术方式、管状胃管制作、肺部感染以及纤维支气管吸痰为术后食管瘘发生高危影响因素，食管癌患者术后应该对上述危险因素重点关注并予以对症干预措施，减少食管瘘发生。