宫腔镜联合腹腔镜手术治疗完全纵膈子宫伴阴道纵膈的临床效果

刘淼，高艳霞，孙秀云

（辽宁省健康产业集团抚矿总医院妇产科，辽宁 抚顺 113008）

纵膈子宫是胚胎发育过程中两侧副中肾管融合不完全导致，是生殖器官发育异常中的一种常见类型，属于先天性子宫畸形，在子宫畸形中，有90%为纵膈子宫。纵膈子宫是育龄妇女不孕的主要原因、也是怀孕后引起自然流产、早产、胎盘早剥的高危因素，严重影响育龄女性的身心健康。为改善纵膈子宫的不良影响，须行纵膈切除术，传统的开腹和经阴道手术因创伤大、损伤复杂、术后并发症多、需较长时间恢复等特点已被宫腔镜手术取代。宫腔镜联合腹腔镜手术兼具二者的优点，达到诊治同时进行，是一种更为安全的手术方式[1-2]。有研究指出宫腔镜联合腹腔镜手术有效减少了宫腔镜手术治疗时发生的不良反应，如术中出血、子宫穿孔等。基于此，本研究回顾分析本院2018年10月至2020年10月收治的60例完全纵膈子宫伴阴道纵膈患者的临床资料，旨在为患者提供更为安全的治疗方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月至2020年10月本院收治的60 例完全纵膈子宫伴阴道纵膈患者作为研究对象，均有妊娠需求，根据是否联合腹腔镜术分为对照组和观察组，每组30例。对照组平均年龄（25±2）岁；月经量（30.5±5.2）ml。观察组平均年龄（24±2）岁；月经量（31.5±5.9）ml。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 术前对两组患者进行肝肾功能、血常规等检查；另通过妇科白带和阴道彩超检查排除炎症、恶性肿瘤等。根据患者的月经周期选择手术时间，一般月经后3～7 d。先于术前3 h 软化宫颈（米索前列醇0.4 mg置于阴道后穹窿）。

对照组采用宫腔镜手术治疗：气管插管全身麻醉后，取膀胱截石位，对患者进行常规消毒铺巾。电切术具体流程：①扩宫观察宫腔形态。先进行宫颈口扩张，大小以9.5号扩宫棒为宜，然后再置入宫腔镜，需慢慢置入，随后打开光源，同时注入膨宫液，膨宫压力为15 kPa，观察宫腔充盈度，宫腔完全充盈后，了解子宫内情况，如宫颈管/腔/底等及纵膈的长度/宽度与膈尖位置。②切除纵膈。先用针状电极切除纵膈，未切除的纵膈，如突出的部分，则改为环形电极继续切除直至宫底，在腹腔镜下观察宫腔镜透光度，如正在切除位置透光度较周围强，应停止切除以避免不良事件穿孔的发生。③术后处理。纵膈切除后，退出宫腔镜，在宫颈内口观察宫腔情况，包括宫腔形态、出血情况。对有出血患者及时止血。为预防宫腔粘连宫内放置节育器，结束手术。术后并发症预防和促进子宫内膜恢复。为预防感染给予抗生素。④宫腔镜操作完成后，可放置合适的节育器防止宫腔粘连，使用抗生素可预防感染。通过服用戊酸雌二醇（每次2 mg，每天1 次，共治疗25 d）+黄体酮胶囊（每次200 mg，每天1 次，第16 天，服用10 d）促进子宫内膜恢复。对有妊娠需求者，术后3个月取出节育器。

观察组在对照组基础上联合腹腔镜手术治疗：①嘱患者取正确的手术体位，将臀部置于床沿外6 cm 位置，实施与对照组相同的麻醉方式后，将穿刺套管从脐孔置入。②腹腔镜下观察盆腔内情况。包括子宫的形态、位置、输卵管、卵巢等，对有盆腔粘连者征得家属同意后行分粘手术。然后实施与对照组相同的电切术。

1.3 观察指标 比较两组术中和术后并发症发生率及1年后的妊娠率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较 观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量比较（±s）Table 1 Comparison of operation time and intraoperative bleeding between the two groups(±s)

表1 两组手术时间、术中出血量比较（±s）Table 1 Comparison of operation time and intraoperative bleeding between the two groups(±s)

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值手术时间（min）34.50±4.55 31.52±5.60 2.262 0.027术中出血量（ml）21.53±1.35 15.53±3.65 8.444 0.000

2.2 两组术中并发症发生情况比较 观察组术中大出血发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术中并发症发生情况比较[n（%）]Table 2 Comparison of intraoperative complications between the two groups[n(%)]

2.3 两组术后腹痛和阴道流血情况比较 观察组术后腹痛和阴道流血发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后腹痛和阴道流血情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative abdominal pain and vaginal bleeding between the two groups[n(%)]

2.4 两组术后1年妊娠率比较 术后1年，观察组妊娠21例（70.00%），对照组为14例（46.67%），观察组妊娠率明显高于对照组（χ2=4.300，P=0.030）。

3 讨论

子宫发育异常以子宫纵膈为主，是指胚胎早期发育时，纵膈吸收不完全，健康人群发生率低，为0.000 9%～12%。子宫纵膈是腔化不全的表现，根据纵膈是否被完全吸收分为完全和不全纵膈。与不全纵膈比较，完全纵膈未被吸收的纵膈更多。纵膈即为结缔组织从宫底脊突向宫腔，致双宫角深邃，影响宫腔容积。纵膈组织是一种具有较多纤维组织、血管形成不良的特点[1]。子宫内膜覆盖纵膈组织后，致其发育不良，激素反应差，对受精卵的着床、胚胎的发育等妊娠结局均有较大影响。据流行病学数据显示，子宫纵膈致育龄妇女的流产率、早产率较高，分别为26%～94%和10%～33%[3]。

目前，宫腔镜子宫纵膈切除术和联合腹腔镜手术是子宫纵膈主要治疗方式。宫腔镜下电切术疗效好，但因子宫壁厚度估量存在难度，宫壁组织的损伤，术后易出现大出血及子宫穿孔，影响患者的生命安全。为了不影响患者的生命安全，宫腔镜电切术的同时，需要安全的监测手段，包括B超监视、联合腹腔镜手术[4]。但B超监护中只能提示子宫穿孔，无法处理，无法修补子宫穿孔出现的问题。联合腹腔镜手术可通过腹腔镜观察子宫透光度判定纵膈是否削切到位，达到完成切除纵膈，避免子宫穿孔的发生，较B超监护更安全、可靠[5-6]。

本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）；观察组术中子宫穿孔、大出血发生率明显低于对照组（P＜0.05）；说明联合腹腔镜手术可减少术中出血量及子宫穿孔的发生。这是因为通过腹腔镜的透光作用，在监测下电切，可精准定位纵膈位置，控制电切病灶的深广度，完成病灶切除的同时避免出现子宫穿孔，减少术中出血量[7-8]。单独的宫腔镜手术因为无有效的监测工具，易导致病灶过度切除，出现子宫穿孔、术中大出血。本研究结果还显示，观察组术后腹痛和阴道流血发生率明显低于对照组（P＜0.05），观察组妊娠率明显高于对照组（P＜0.05）。说明联合腹腔镜手术可减少术后出血量并降低腹痛的发生率，提高妊娠率。安置节育器避免了术后宫腔粘连的发生。这是源于联合腹腔镜，腹腔镜可清晰观察子宫的外部形态结构，同时准确与其他类型子宫畸形（子宫的外部形态结构）区分；另外，还能清晰观察盆腔是否有粘连，粘连也是影响不孕的重要原因，术中分粘手术为术后妊娠提供了有利条件；术中准确地定位子宫纵膈、阴道纵膈的位置、减少了子宫内膜的损伤，子宫内膜损伤小，则术后出血率也较低，术后康复更快，在服用雌激素戊酸雌二醇和促进腺体生长的黄体酮胶囊后，更易妊娠，与胡谢等[9-10]报道结果一致。

综上所述，宫腔镜切除术联合腹腔镜手术可有效切除完全纵膈子宫伴阴道纵膈患者的纵膈，预防子宫穿孔、术后大出血的发生，是一种可控、可靠、安全、有效的手术方法，可明显提高妊娠率，值得临床推广应用。