高功率消融与常规功率消融导管射频消融治疗心房颤动患者疗效及复发情况比较

李祚灵，裴晓玲，林 艳，段 芳，刘汉雄

(西南交通大学附属医院成都市第三人民医院心血管内科，四川 成都 610031)

心房颤动(房颤)为常见的一种心律失常，心房快速颤动可导致心脏射血减少、缺血性心肌病以及栓塞并发症等发生，严重影响患者身体健康及生活质量。导管射频消融是心律失常治疗的重要手段，是近年来心脏电生理技术的重大突破和心脏治疗领域的热点，具有创伤小、恢复快、可根治房颤等优点[1，2]，常规功率消融导管射频消融术可能引起组织水肿、导管贴靠不稳定以及发生可逆的非跨壁损伤，手术时间过长可能造成消融过度，增加并发症发生率。高功率消融导管射频消融治疗其安全性、有效性均更为显著[3,4]。为进一步促进房颤治疗，本研究对两种功率射频消融疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年8月至2020年12月本院收治的117例房颤患者，纳入标准：①符合房颤诊断标准[5]；②可进行正常沟通、交流；③依从性较高者。排除标准：①合并重要器官功能循环障碍者；②合并先天性心脏病、瓣膜性心脏病者；③有急、慢性心力衰竭史者；④有精神系统、免疫系统、凝血功能障碍及恶性肿瘤者；⑤既往有心房消融史、电复律病史者。所有患者均自愿参与并签署研究知情同意书。患者根据手术方式不同分为A组60例及B组57例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法所有患者术前均进行相关检查，抗凝药物于术前4 d开始直至术前12 h停用，禁食水8 h以上。选择美国强生公司CartoTM三维磁电解剖标测系统、射频消融仪。A组患者行高功率消融导管射频消融治疗，功率为50 W，时间前壁为15～20 s，后壁为6～10 s。B组患者行常规功率消融导管射频消融治疗，功率为25～35 W，时间为20～35 s。患者取平卧位，局部麻醉，给予右股静脉穿刺并置入可调节10极导管至冠状静脉窦(CS)，在CS导管下行房间隔穿刺，穿刺成功后给予静脉注射肝素100 U/kg，然后追加1000 U/h，注意监测活化凝血酶原时间，保持在300～350 ms。沿长鞘送导航星56孔冷盐水灌注压力监测导管(ST-SF，美国强生公司)进入左心房，在Carto系统下进行左房解剖模型构建，建模成功后给予呼吸补偿，并再次穿刺房间隔，经长鞘置入Lasso 导管至左上肺静脉，患者均接受50 W高功率双侧肺静脉隔离。消融指数值：前壁480～530，后壁400～420，嵴部450～500，顶部460～480，底部430～450；压力：5～20 g，FOT: 5 g 50%；使用STSF导管，盐水流速15 ml/min，放电前后各冲水1 s。消融过程中设置Visitag点参数，Visitag点采用半径为3 mm点显示。以左上肺静脉前壁(嵴部)开始进行逐点消融，将Lasso导管上肺静脉电位消失点作为消融终点。

1.3 观察指标①辐射剂量指标：比较两组累及皮肤表面入射剂量(CD)、计量面积乘积(DAP)、透视时间(FT)以及峰值皮肤剂量(PSD)； ②手术时间：比较两组消融手术时间；③心功能指标：术后3个月比较两组患者二尖瓣口舒张晚期峰值速度(A)、舒张早期峰值速度(E)，肺静脉收缩期峰值速度(S)、左心射血分数(LVEF)、左心房前后径(LAD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)； ④ 并发症：比较两组心包压塞、心房食管瘘、气爆、血栓栓塞发生情况；⑤复发情况：随访3个月，比较两组复发情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析和处理数据。计数资料以例数表示，组间比较行χ2检验或连续性校正χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组辐射剂量指标比较A组CD、DAP、FT、PSD等各指标水平均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组手术时间比较A组患者手术时间均短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术时间比较 (h)

2.3 两组心功能指标比较两组心功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组心功能指标比较

2.4 两组并发症比较A组并发症发生率8.33%，B组并发症发生率12.28%，差异无统计学意义(χ2=0.495，P>0.05)，见表5。

表5 两组并发症比较 [n(%)]

2.5 两组复发情况比较A组复发率6.67%(4/60)，B组复发率8.77%(5/57)，差异无统计学意义(χ2=0.006，P=0.936)。

3 讨论

我国房颤发病率约0.77%[6]，且随年龄增加呈现上升趋势[7]。房颤是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，并可见肺静脉和腔静脉或冠状静脉窦等有快速发放冲动灶[8,9]，症状隐匿、存在阵发性发作特点，而老年人群因多有慢性疾病，房颤管理难度增加。随着临床医疗技术的进步，导管射频消融术日渐成熟，其术后复发率低且复发患者可再次接受消融手术[10,11]。该治疗通过利用电生理三维标测系统构建左心房模型并结合X光影像，通过导管在左心房、肺静脉相连部位发放射频能量，沿肺静脉开口消融一周，周围组织被动加热，温度升高，从而形成环形疤痕，将导致房颤的异常激动限制在肺静脉内，使之无法外传，达到根治房颤目的。

临床高功率消融射频消融术可降低邻近组织损伤、缩短消融时间，与常规功率消融比较有明显优势[12,13]，因消融时宽度大且深度浅，对于1～4 mm厚度肺静脉口周围组织来说是最佳选择，Leshem等[14]研究也表明在右房损伤线消融中实施高功率短时程消融可达到连续性、透壁效果，而常规消融有25%损伤线有间隙且有29%的消融点未完全透壁。其消融线连续性增加故能降低因深度原因造成的邻近组织损伤。本研究结果显示A、B两组电生理指标无明显差异，提示两种射频消融术均可改善患者心功能，在Barkagan等[15]的动物实验中也有明确体现。本研究中A组手术时间较B组明显缩短，且A组各辐射剂量指标明显优于B组，表明高功率消融可缩短手术时间，并可降低辐射损害，其原因可能是消融过程中导管贴靠较为稳定，不易发生移位，从而使消融时间缩短。而手术时间缩短后患者暴露于射线环境时间随之减少，故其辐射剂量减少，有利于减低辐射损害。本研究还显示A、B两组并发症发生率与复发率均无明显差异，提示两组手术安全性及有效性相当，与王炎等[16,17]的报道一致。在行高功率射频消融时应注意对于射频消融时间的控制，避免消融时间增加导致能量增加、射线暴露时间过长造成损伤，还应注意导管贴靠稳定，避免不稳定因素影响治疗效果。但对于高功率消融是否会产生永久透壁性损伤目前还无法确定，故还应展开不同部位能量优化设置的相关研究。

综上所述，高功率消融与常规功率消融导管射频消融治疗房颤比较，两者在心功能改善、安全性方面相当，但高功率消融治疗时间更短并可减少辐射损害。由于本研究样本量较少、随访3个月时间短，有关高功率消融长期有效性、安全性有待扩大样本量、展开长期随访进行深入分析。