窄带成像放大内镜联合超声小探头在早期食管癌 诊断和术前评估中的应用价值

陶 生 苏 峰 张 瑞

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均较高[1]。大多数早期食管癌仅侵及食管黏膜层和黏膜下层，未侵及肌层，未发生淋巴结转移。研究表明，若对早期食管癌患者尽早予以有效治疗，可大大提高患者的生存率，但若进展为中晚期食管癌，患者的生存率将降至10%以下[2-3]。因此，对于早期食管癌患者尽早进行诊断和治疗是提高生存率、改善预后的关键。既往临床常使用窄带成像（NBI）检查，由于早期食管癌患者无典型表现，导致误诊率和漏诊率较高[4]。随着近年来内镜设备不断更新、医疗技术不断成熟，窄带成像放大内镜（NBI-ME）、超声小探头已逐渐被用于诊断消化道早期肿瘤，其中NBI-ME在检查时，由于结合了放大内镜，不仅使视野更加清晰，还可对早期肿瘤的腺管形态变化和黏膜血管的病变类型进行有效判定；超声内镜是通过超声来引导内镜进行检查，可更加清晰地显示出管壁的结构和层次，有助于医师判断病变与周围组织的关系，以及病变的浸润深度[5-8]。本研究拟采用NBIME联合超声小探头用于早期食管癌患者的检查，以便更好地了解早期食管癌患者的病变类型及病变与周围组织的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月南京鼓楼医院集团宿迁医院（原宿迁市人民医院）内镜中心收治的106例高度疑似早期食管癌患者作为研究对象，其中男性56例，女性50例；年龄40～72岁，平均年龄为（56.82±5.24）岁。纳入标准：（1）所有患者均符合《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊治指南2020版外科领域更新要点解读》[9]中关于早期食管癌的诊断标准；（2）病灶长度＞5 cm；（3）手术前未接受放射治疗、化学治疗等。排除标准：（1）甲状腺功能亢进者；（2）不能进行内镜操作或碘过敏者；（3）不主动配合，中途退出者。所有患者对本次研究知情并同意参与，且本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

所有患者均采用电子胃镜和配套的NBI系统进镜，进镜后再分别予以NBI-ME检查和NBI-ME联合超声小探头检查。

NBI-ME检查：先使用NBI-ME进入十二指肠，缓慢退镜观察，待发现病变组织后，记录位置，采用常规白光共聚焦检查食管黏膜，然后切换至NBI模式进行观察，正常食管黏膜无明显褐色区域（即为阴性），病变区域呈褐色（即为阳性）。启动变焦放大功能观察阳性病变区上皮内乳头状毛细血管袢（IPCL）形态，并确定其IPCL分型。

NBI-ME联合超声小探头检查：取仰卧位，双臂置于身体两侧。使用德国西门子公司生产的Sequoia Paraon超声小探头（探头频率为1.5 MHz）检查，该仪器配有对比脉冲序列造影成像软件和自动追踪增强定量分析软件。行常规彩色多普勒超声检查，记录病灶形态、边界、内部回声等特征，并在清晰显示病灶的情况下，切换至超声造影状态，往活检孔注入无气水，插入探头，连续多层次扫查，待病变食管腔被水充盈后再观察其形态、IPCL清晰度等变化。

在内镜下留取病变组织标本进行病理检查，以免疫组织化学检查结果为标准，统计早期食管癌浸润深度的敏感度、特异度及准确率。敏感 度＝真阳性/（真阳性+假阴性），特异度＝真阴性/ （真阴性+假阳性），阳性预测值＝真阳性/（真阳性+假阳性），阴性预测值＝真阴性/（真阴性+ 假阴性）。

1.3 观察指标

（1）食管病变检查结果：分析并比较NBI-ME检查、NBI-ME联合超声小探头检查中食管病变的检出情况，以及不典型增生、早期食管癌、食管炎性反应、食管癌侵及肌层的发生情况。（2）病变形态清晰度评分：分别采用NBI-ME检查、NBI-ME联合超声小探头检查对所得到的病变形态清晰度进行评分比较，模糊不清计1分，少许模糊但基本可见计2分，比较清晰计3分，非常清晰计4分。（3）NBI-ME联合超声小探头下的IPCL分型与病理组织学结果：将NBI-ME联合超声小探头观察到的IPCL形态根据Inoue分型标准进行分型：①Ⅰ型，IPCL分布均匀、形态规则；②Ⅱ型，IPCL形态延长，见于食管炎；③Ⅲ型，IPCL出现轻微变化，但碘染色拒染，见于食管低级别上皮内瘤变；④Ⅳ型，IPCL出现管径粗细不均、扩张、扭曲，以及形态不规则改变中的2～3种改变，见于食管高级别上皮内瘤变；⑤Ⅴ型，出现管径粗细不均、扩张、扭曲，以及形态不规则改变中的4种变化，见于食管鳞癌[10]。根据病理组织学结果将患者分为食管炎、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变和早期食管癌，统计其IPCL分型及病变形态清晰度评分。（4）以病理组织学结果为金标准，比较单独使用NBIME检查、NBI-ME联合超声小探头检查诊断早期食管癌的价值和效能。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。食管病变检查结果等计数资料以例表示，病变形态清晰度评分等计数资料采用配对样本χ2检验及Kappa一致性检验，等级资料（IPCL分型）采用非参数检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 食管病变检查结果比较

106例高度疑似早期食管癌患者经NBI-ME检查、NBI-ME联合超声小探头检查，共发现病灶123个，包括轻度不典型增生28个，中度不典型增生18个，重度不典型增生7个，早期食管癌10个，食管炎性反应56个和食管癌侵及肌层4个。NBIME联合超声小探头检查的总检出率为91.06%，高于NBI-ME检查的总检出率（75.61%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 食管病变检查结果比较

2.2 病变形态清晰度评分比较

患者经NBI-ME检查、NBI-ME联合超声小探头检查得到的病变形态图像，其清晰度各评分占比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 病变形态清晰度评分比较/例

2.3 NBI-ME联合超声小探头下IPCL分型与病理组织学结果比较

106例患者中食管炎组的IPCL分型主要见于Ⅱ型（14/21），低级别上皮内瘤变组的IPCL分型主要见于Ⅲ型（26/39），高级别上皮内瘤变组的IPCL分型主要见于Ⅳ型（22/22），早期食管癌组的IPCL分型主要见于Ⅴ型（13/24）。见表3。

表3 NBI-ME联合超声小探头下IPCL分型与病理组织学结果比较

2.4 不同检查方式的诊断价值和效能

以免疫组织化学检查结果为标准，NBI-ME检查出的93个病灶中，黏膜浅层63个，黏膜深层30个；NBI-ME联合超声小探头检查出的112病灶中，黏膜浅层69个，黏膜深层43个。由表4可知，NBIME联合超声小探头检查的特异度、敏感度、阳性预测值和阴性预测值均高于NBI-ME检查，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表4 不同检查方式的诊断价值

3 讨论

由于早期食管癌是一种浅表型癌，患者常无明显症状，一般在进行体检时才被发现。NBI检查对早期食管癌的误诊率和漏诊率较高，不仅可能延误患者的治疗，还会使病情发展至中晚期，从而错过最佳治疗时间。因此，尽早提高对早期食管癌及癌前病变的检出率具有重要意义[11-14]。

本研究结果显示，NBI-ME联合超声小探头检查的总检出率及图像清晰度（即清晰度评分为3分和4分者占比）均高于NBI-ME检查，提示NBIME联合超声小探头检查能提高对早期食管癌诊断的准确率。研究表明，NBI-ME联合超声小探头检查时，能通过超声图像更加清晰地显示出食管黏膜形态的细微结构，帮助医师准确判断病变的浸润深度及其与周围组织的关系，从而有效提高诊断的准确率，降低漏诊率[15-17]。本研究中食管炎组的IPCL分型主要见于Ⅱ型，低级别上皮内瘤变组的IPCL分型主要见于Ⅲ型，高级别上皮内瘤变组分型主要见于Ⅳ型，早期食管癌组的IPCL分型主要见于Ⅴ型。此外，本研究结果指出，NBI-ME联合超声小探头检查的特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值均高于NBI-ME，这提示NBI-ME联合超声小探头检查可通过对IPCL分型观察，准确判断食管病变的性质和浸润深度，且与病理组织学检查结果及免疫组织化学检查结果具有较高的符合度，可为患者选择合适的治疗方案提供客观依据[18-20]。

综上所述，NBI-ME联合超声小探头在早期食管癌的诊断和术前评估中，可有效提高食管病变组织的检出率，其病变形态清晰度较单独使用NBI-ME检查更高，并能通过IPCL分型准确判断病变的性质等，具有较高的临床应用价值。