从肝郁脾壅论治更年期综合征

倪恬 李秋艳 王妙然 王旭杰 张雪雪 张蕊 吴宇飞 顾继昱 唐威 周忠阳

更年期综合征是妇女绝经前后因卵巢功能减退出现性激素波动或减少所致的以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经、心理症状的一组症候群[1]。国外公认的更年期自41岁开始，历时15～20年[2]。80%的围绝经期妇女可出现更年期综合征的临床表现[3]，常见症状有烘热汗出、性情急躁、失眠、多梦、心悸、易怒等[4]。中医学认为本病属于“脏躁”“百合病”“郁证”“月经病”“绝经前后诸症”等范畴，治疗注重整体论治、动态治疗，对于本病治疗有其独特优势。结合现代人生活压力大的特点，笔者认为更年期综合征的病机关键在于“肝郁脾壅”，现论述如下。

1 气机逆乱，多脏并病导致本病发生

1.1 肝气郁滞导致情志不畅

根据联合国世界卫生组织估计，到2030年，全世界更年期妇女人口将达到12亿以上[5]。根据2016年国际更年期协会发布的中年女性健康和绝经期激素治疗的建议[6]，焦虑、抑郁、悲伤在绝经后女性中非常常见。2019年国外妇产科相关专家发表的围绝经期综合征的一线激素治疗实践建议[7]表明，在更年期综合征的症状中，中枢神经系统症状多见情绪障碍，以焦虑、抑郁最为常见。激素代替治疗被认为是一线治疗方式，但是许多更年期综合征患者认为激素风险大，而不愿意使用激素治疗，往往导致治疗不足。近年来随着老年化进程加快，我国更年期综合征患者数量也在不断上升，每年约有多于1.2亿更年期综合征患者被确诊[8]，中国的更年期女性将超过2.1亿，约占总人口的1/7[5]，且发病年龄有年轻化的趋势。结合我国国情，绝经后女性往往面对工作和家庭的双重压力，易出现焦虑、紧张等情志问题。有研究证明，更年期妇女自身内分泌等内在环境变化，再加上社会环境因素，使其症状加剧[9]。在临床上更年期综合征妇女的精神症状是其主要表现[10]。由此可见，肝气郁滞是本病发病的重要病因之一。

1.2 情志伤脏，气机逆乱发为本病

肝郁脾壅即肝气郁结，脾气壅滞，是肝脾气机失常的病理表现。更年期综合征患者常因情志不遂，怒喜悲恐惊等情志过亢交错导致气机逆乱而发病。气机失调与人的情志因素密切相关，多种情志交织，七情内伤，脏腑功能失调，尤其心肝脾三脏首当其冲。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”“百病生于气”最核心的内容为：气机失常是疾病的基本病机。《三因极一病证方论·七气叙论》云：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；……恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。虽七诊自殊，无逾于气。”气机升降失调乃是情志伤脏的中间环节，且七情致病的表现虽然各不相同，但病机本质都是气的失常[11]。情志逆乱为病，不光影响气机，同时内伤脏腑，导致脏腑气血运行紊乱。肝主一身之气机，五脏气机升降出入正常均依赖于肝的疏泄功能。情志活动失常，常累及于肝，使肝失疏泄，气机逆乱；肝既病后不仅累及自身，且可下竭肾水，扰乱心火，横克脾胃，上刑肺金，从而导致五脏六腑的功能失调，疾病乃生[12]。

1.3 脏腑失和，肝脾肾多脏并病

女子以肝为用，《素问·上古天真论篇》云：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”肾精是天癸的化生根本，冲任二脉的畅通与肝密切相关。冲脉为血海，肝藏血，肝血输注于冲脉。肝主疏泄，冲任二脉的畅通取决于肝气的调达。肾精依赖于后天水谷精微的补充，脾胃为水谷生化之源。更年期综合征的发病多是情志过用，肝脾失调，肾精早衰的渐进过程。女性生理性衰老期从35岁左右开始，到49岁左右肾气已衰。生命活动主要依赖于后天水谷精微的滋养，维持脏腑功能新的动态平衡。当情志不遂，气机失调，肝的疏泄功能异常，则足厥阴肝经随循行而影响相交接各经络功能，直接影响少阴(脾)、阳明(胃)、太阳(肺)、少阳(胆)、少阴(心)等脏腑经络功能[13]。

2 脾胃壅滞则脏腑气血乏源

2.1 肾精依赖脾胃精气的补充

中医认为更年期综合征病因主要为女子七七肾气逐渐虚衰、阴阳失常， 导致各脏腑功能的紊乱，各家常从肾论治更本病[14]。脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾胃气机顺畅则能够不断运化水谷精微，产生“后天之精”，补充各脏腑精气。肾中所藏为“先天之精”，必赖后天脾胃的不断滋养，方能正常发挥其生理效应[15]。调理脾胃使脾胃枢机得利，气血生化旺盛，“补后天以养先天”，对延缓肾气衰退速度、减轻或消除更年期综合征的症状至为关键[16]。傅青主认为“肾水之生，原不由于心肝脾”，证明肾虚与心肝脾有着密切的关系[17]。《河间六书》说：“天癸将绝，治在太阴”，故在临床上，调理脾胃、保证脾胃生化气血的功能亦是培育先天的一种重要方法[18]。

2.2 阳明胃气为冲任之本

女性以冲任为本，冲为血海隶属阳明，任主胞胎而联系太阴[19]。脾之经脉与任脉交会于中极穴，且“任主胞胎”，使脾经间接与胞宫相联系[17]。《灵枢·五音五味》说：“胃者五脏六腑之海也。”《景岳全书·妇人规·经脉之本》中说：“冲为五脏六腑之血海……然血气之化，由于水谷，水谷盛则血气亦盛，水谷衰则血气亦衰。而水谷之海，又在阳明。”可见冲脉之血依赖于阳明水谷化生，阳明胃气为冲脉之本[20]。又《素问·厥论篇》曰：“前阴者，宗筋所聚，太阴、阳明之所合也。”《临证指南医案》云：“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脾胃经所管。”以上均证明脾胃与生殖功能密切相关。气血充裕，冲任二脉充盈，方能主持妇人经带胎产正常的生殖活动。

2.3 中焦郁滞产生脾胃阴火

当脾气壅滞时，枢机不利，运化失常，脾胃气机受阻，不能提升阳气，内脏的生理之火不能正常行使其功能，故而化作病理之火，内扰五脏六腑[21]。更年期综合征患者多有潮热、汗出等热象，潮热是最常见的症状。此类潮热从滋阴清热法治疗往往效果不佳，因潮热者不单属于阴虚，而也与脾胃阴火密切相关。“阴火”一词见于李东垣的《脾胃论》，阴火证既有脾胃壅滞，阳气不足，又有火热之象。脾胃气机壅滞，无法正常运化水谷精气，水谷精气不能充盛，上焦之气不能宣发，下焦之气不能通调，中焦郁滞生热，热气上熏胸中即“阴火上冲”[22]。除此之外，由于脾胃阴火的病机是脾胃壅滞，气机失常，不能升清，必兼夹脾胃气滞的证候，如腹痛、腹胀、大便不爽等。临床上遇到此类患者，可选升阳益胃汤治疗，加用调理脾胃气机之品，如藿香、佩兰、木香。

3 肝郁脾壅证与其他证型互参

3.1 肝郁脾壅证贯穿更年期综合征始终

更年期综合征并无统一的辨证分型。申春悌等[23]调查了400名更年期综合征患者，进行证候分布调查，最终将证型归为肝阳上亢证、肾阳亏虚证、肝肾阴虚证、肝郁伤神证。辛意等[24]调查了1582名更年期综合征患者，对其证候分步进行分析，证明更年期综合征常见证候是肾阴虚证、肝肾阴虚证、肝气郁结证、肾阴阳两虚证和肝郁肾虚证。由此可见，肝郁证在更年期综合征中发病率高，需得到重视。肝脾同处中焦，肝气郁滞，横逆犯脾，则会影响脾胃气机，导致脾胃气机壅滞。脾气被壅则无法正常运化水谷精微，又可导致脾虚证。又脾肾互为先天后天，互相资助促进，更年期综合征患者肾精已虚，命门之火不足以温暖脾土，又会导致脾虚。“阳明者，五脏六腑之海”，脾胃虚弱又引起肾精化源不足，导致脾肾两虚。笔者认为，肝郁脾壅证贯穿更年期综合征的发病全程，任何本病患者都应四诊合参，观察其有无肝脾气滞的症状。

3.2 肝郁脾壅证与肝郁脾虚证鉴别

4 调肝理脾治疗更年期综合征

治疗本病时，可以调肝理脾为切入点，辨证兼用扶正、祛邪诸法，同时辨证使用膏方、食疗、茶疗、话疗诸法，心理疏导、身心同调。

4.1 疏肝解郁顾心肾

更年期综合征患者肝失疏泄，气机升降异常，故见各种情志症状，如精神抑郁、善太息、悲伤欲哭。肝气虚则恐，实则怒，故情志症状可见虚实两端。《诸病源候论》中有云：“肝气盛，为血有余，则病目赤……善怒。肝气不足，则病目不明……不得太息，善悲恐。”肝气虚衰，母病及子，可见心气失养。心藏神，主神志，影响人体正常思维精神活动。心气失养，心神不安，则出现心悸、失眠、悲伤、惊恐等各种情志症状。《诸病源候论》有云：“惊悸，恍惚……善忧悲，是为心气之虚也。”临床中可活用仲景的甘麦大枣汤治疗此类心神失养的患者。肝气主升，郁而不发，易致化火，灼烧肝阴，暗耗肝血。肝阴血长期耗损，子盗母气，可导致肾阴不足；又因肝肾同源，精血互用，肾水不能涵养肝木，肝阳上亢，横逆犯胃则见口干口苦，胁肋疼痛，上扰头面则见眩晕，急躁易怒。《辨证录·内伤门》有云：“肝气最喜条达，一遇忧郁之事，则涩滞而不可解……尤宜舒肝之郁，则火息而风尤易散也。”临床可采用柴胡疏肝散以疏肝理气，对肝阳上亢的患者佐以女贞子、墨旱莲等药物滋补下焦肾阴，标本兼治，平调阴阳。

4.2 培土生金调肺脾

笔者临床上所见更年期综合征有消化系统症状者十有八九，以纳呆最为多见。结合现代人生活方式，此类病人饮食不节、饥饱失常，最易生痰化湿，困遏中土，导致脾气壅滞。脾主运化，脾气壅滞则运化无权，水湿内停则为痰饮；湿阻中焦，中枢气机不利，见腹胀、呃逆、呕吐、痞满等症状。脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾主肌肉；脾胃壅滞，脾失运化则导致脾气虚弱，见纳呆，四肢无力等症状。《诸病源候论》有云：“脾气不足，则四肢不用，后泄，食不化，呕逆，腹胀，肠鸣，是为脾气之虚也。”脾气郁滞日久可见母病及子，因为肺主一身之气，脾气郁滞可导致肺失宣降，故先安未受邪之地，顾护肺气也十分重要。临床可采用参苓白术散补益脾肺，培土生金，加用宣通肺气之品，如杏仁、桔梗、紫菀等。

4.3 疏肝理脾畅气机

在五行当中肝木克制脾土，且肝脾同居中焦，肝主藏血，脾主统血，功能密不可分。正如《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝气条达，气机正常升降对脾胃枢机得利、运化水谷精微有着推动作用；肝血又依赖脾胃化生的水谷精微滋养。肝气郁滞，影响气机升降，则脾胃枢机不利，导致脾气壅滞、脾不升清、运化失常，出现肝郁脾壅证，表现为情绪低落、纳呆、善太息、胁痛、腹胀、大便不爽等。临床对于肝郁脾壅的患者可采用逍遥散治疗，佐以郁金、香附等活血行气解郁。

4.4 柔肝和胃用茶饮

更年期综合征的患者自觉症状减轻，烘热出汗及焦虑抑郁等症状不显时，可辨证采用代茶饮治疗。如以梅花解郁和胃、大枣养心安神、红花活血调经、玫瑰花疏肝柔肝、石斛养阴生津，使柔肝而不伐肝，理脾兼顾和胃。这种花药作为代茶饮的疗法，药力柔和，取中药代茶饮既有汤剂作用迅速、个体化治疗的优点，又避免汤剂制作工艺繁琐、药材利用度低的缺点，服用方便，患者接受度好[26]。

4.5 心病常需“心药”医

中医强调整体观念，形神合一。更年期综合征患者因肝脾气机壅滞，常导致情志不遂。对于情志不畅者，采用中医学的身心同治法，往往产生更好的疗效。常见的有以下几种：一为语言开导；二为顺情从欲；三为移情易性，即精神转移；四为宁神静心；五为情志相胜[27]。临证中应重视人文关怀疗法，提倡身心医学，对病人身心同治。在关注病人疾病诊疗的同时，也关心病人的心理状况。在与病人沟通的过程中，应深入了解病人的所急所苦，在药物治疗的同时结合语言疏导，以减轻患者的焦虑抑郁情绪。将人文关怀应用于更年期综合征病人，增强了医患护沟通，对患者康复可产生积极意义[28]。

4.6 巩固治疗，膏方平和

中医膏方组方严谨、质量稳定、易于贮存、服用方便，适宜于亚健康状态调理、抗衰老增强体质、中老年人秋冬保健、慢性病恢复期调理[29]。更年期综合征为慢性病，往往病情反复，可使用膏方治疗。应选方平和，补益安神兼用活血清热药，使补而不滞，滋而不腻，以取得良好的疗效。现将经验用方分享如下：柴胡120 g、当归150 g、白芍120 g、川芎90 g、炒枳壳90 g、牡丹皮150 g、炒栀子120 g、茯苓120 g、炒白术120 g、赤芍120 g、红花150 g、西洋参60 g、生黄芪200 g、山药150 g、北沙参150 g、麦冬120 g、醋五味子90 g、熟地黄120 g、酒萸肉150 g、酒黄精120 g、女贞子120 g、墨旱莲150 g、枸杞子200 g、砂仁60 g、阿胶60 g、炒蒺藜90 g、菊花150 g、大枣120 g、生菟丝子150 g、龟甲胶60 g、醋鳖甲150 g、茯神120 g、炒枣仁200 g、珍珠母200 g、淡竹叶90 g、百合200 g、酒苁蓉90 g、生地黄150 g。本方以丹栀逍遥散、八珍汤、生脉饮、六味地黄丸、酸枣仁汤为底，佐以砂仁、枳壳通理脾胃，加用菊花、淡竹叶等清热药使补而不滞，行而不燥。全方益气滋阴，行气活血，安神清热，疏肝理脾滋肾，切中病机。

5 小结

更年期综合征逐渐成为女性的多发病、常见病，对女性身心造成创伤，严重影响女性生活质量。更年期综合征为情志病、慢性病，病因病机主要为气机逆乱、脏腑失和，故更年期综合征的临床治疗应注重调畅气机，和解五脏。肝郁脾壅为本病的重要病机。肝主疏泄，调畅一身气机；肝气不舒，则气血阻滞，气机逆乱，脏腑不和，冲任不通。脾主运化，脾胃枢机是气机升降出入的关键；脾胃气机不畅，则气血生化无权，水谷精微不能布散全身，脏腑经络无法得以荣养，致肾精不充，冲任不足，阴火上冲。本病为多脏同病，治疗应以疏肝理脾为大法，兼顾肾心肺三脏，通过五行生克制化达到五脏通调。本文从肝郁脾壅论治更年期综合征，意在丰富更年期综合征的治法，今后在临床中将进一步深入研究，验证疗效。