结合CT阅片手绘肝脏解剖图教学法在肝胆外科教学中的应用

汪 雷，侯 辉，贺 良，周大臣，崔 笑，张 彬，汤 铜

（安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601）

CT阅片是肝胆外科医生的必备技能。通过对CT图像的连续层面观察构建一个空间结构，利用医学影像信息系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）的图像处理、测量、标注、灰度值等功能，获得病灶性质、位置、与周围血管关系等重要信息，有助于评估病灶的空间结构关系，确定手术方案。然而，阅片能力不是一朝一夕可以提高的[1-2]。手绘能力近来受到临床外科重视，通过手绘可以将头脑中模糊的图像可视化[3-6]。因此，本研究尝试将医学绘图应用到肝胆外科规培学员临床CT阅片及手术规划教学中，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象及内容

以2019年1月至2020年11月在我院肝胆外科轮转的规培学员62名为研究对象，随机分为试验组（结合CT阅片手绘肝脏解剖图教学法，31人）和对照组（传统教学法，31人）。两组在年龄、性别、入科时肝胆外科阅片及手术规划能力测评结果方面比较差异无统计学意义（均仅能达到初级要求）。排除标准：高年资专培学员；入科时肝胆外科阅片及手术规划能力测评达中级及以上；在我科培训时间少于两个月。研究对象对本研究内容均已知情同意。

1.2 教学过程

1.2.1 教学前准备（1）科室规培带教教师共同讨论并结合既往学习资料制作教学幻灯片。（2）建立影像数据资料库：本科室目前已有300余例肝肿瘤患者围手术期资料及术后随访资料，且按照部位、手术难易程度进行分类。此外，还有120余例腹腔镜肝切除患者手术视频资料，以及肝胆胰CTA三维重建数据近200例。患者的影像学资料可以从医院PACS系统或科室教学电脑上调阅。影像资料数据库的建立方便学员主动学习，并可以提供考核素材。

1.2.2 培训阶段 对照组授课形式为常规临床带教及理论、阅片教学，带教教师结合典型病例进行理论及床旁教学。

试验组在对照组基础上增加手绘原理、方法内容，带教教师结合本组典型病例，要求学员每人每周交一副手绘图。两个强调：强调鼓励学员参与实践，不用担心画不好，手绘是一个从简单到复杂、从粗糙到精细的过程；强调带教教师参与和修改，而不是让学员自己感悟。学员在学习过程中可以互相讨论，或与带教教师交流。

1.3 教学效果评价

1.3.1 问卷调查 在一个规培周期结束时，采用问卷调查的方式对教学效果进行评价，分为教师评价和学员评价。采取自愿原则，匿名调查，统一发放、回收问卷。

1.3.2 考核 入科两个月后结合标准化病例及CT影像资料设计不同难度的试题，对应不同能力等级。由带教教师对学员进行评价。考核结果采用百分制，不同能力等级对应不同分值，分为初级、中级、进阶、高级。（1）初级：对肝脏形态有初步认识，了解左右叶的大小、比例。肝脏总体呈一类圆锥体，但不同患者肝脏形态会有一定差别，关注以下几方面：①左外叶、右后叶向左、向下延伸的长度；②肝左、右叶大小的比例；③肝脏的上下径。（2）中级：能够标记肝蒂左右主干、3支肝静脉主干走行。（3）进阶：能够描绘肝脏的二级肝蒂走行、肝静脉分支走行，识别肝脏的分叶和分段。（4）高级：能够判断第一肝门、第二肝门管道的几种常见变异，肿瘤所在位置及与邻近血管的关系，理解并独立做出手术规划。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，试验组、对照组成绩比较采取独立样本t检验，计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，检验水准为P＜0.05。

2 结果

2.1 问卷调查结果

发放并回收教师问卷12份，学员问卷25份，均为有效问卷（见表1）。12名教师中有11人（91.7%）认为结合CT阅片手绘肝脏解剖图教学法比传统教学法效果好，所有教师均愿意继续使用此教学方法（见表2）。试验组中有23人（92.0%）认为本组教学方法有助于提高肝胆专科CT阅片能力、加深对肝脏解剖的认识，24人（96.0%）愿意继续采用该教学方法（见表3）。还有一部分学员表示此教学方法提高了自己的阅片兴趣，工作闲暇时会主动阅片，与带教教师交流的机会也增多了。

表1 两组学员一般情况比较

表2 带教教师对结合CT阅片手绘解剖图教学法的感受[n（%）]

表3 试验组学员对本组教学方法的认识[n（%）]

2.2 考核结果

试验组成绩明显优于对照组，学员全部达到进阶或高级要求，对照组仅有20人达到进阶或高级要求，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组考核成绩比较

3 讨论

3.1 传统肝胆外科规培带教模式的缺陷

我院普外科承担本科实习、住院医师规培、专科医师培训学员的临床教学工作。规培学员经过本科甚至研究生阶段的学习，具有一定的肝脏解剖理论基础，可以根据教材上的图片大致绘出肝脏的立体结构，但大部分人存在阅片能力较差的问题。具体表现为：（1）能够辨别上腹部大体器官，如肝脏、脾脏、胃，部分学员还可以辨别肝脏内明显的肿块，但对于肿块的具体位置、毗邻血管无法正确判断；（2）患者的CT影像表现各不相同，部分学员能够说出大致的问题，但不具体，无法将感性认识升华为理性认识；（3）不懂得连续动态地阅读CT图像，缺乏将连续的静态CT层面扫描结果在脑中形成立体图像的能力；（4）由于客观条件的限制，规培学员在肝胆外科临床教学中动手机会相对较少，加之主观能动性较差，多为被动学习[1-2，7]。

CT、MR的影像学判读是肝胆外科疾病诊断和治疗的基础。阅片能力对于肝胆专科医师是极为重要的，CT影像图就是肝胆外科医师的“作战地图”，利用其可做出手术规划，这就需要投入大量精力，积累经验，而阅片能力的提高也不是一朝一夕可以达到的。

近年来，三维重建技术日趋成熟，并应用于肝胆外科临床教学[8-12]。教师在本科多媒体教学中通过三维重建软件放大、旋转、隐藏肝脏整体及内部结构，使学员更好地理解肝脏的解剖结构及占位性病变与肝内外主要管道的毗邻关系[8，11-12]。然而，在临床教学阶段，该技术还存在一些不足：（1）很多医院的三维重建需要额外收费，因此只有一些复杂的肝癌[13-15]CT影像才会进行三维重建。学习是一个从简单到复杂的过程，可先从一些基础的、简单的、正常的解剖影像开始。（2）三维重建具有立体、直观的优势，但也会使一部分医师养成只看三维重建结果，不注重提升自身阅片能力的懒惰心理。

3.2 效果评价

研究发现，结合CT阅片手绘肝脏解剖图教学法教学效果明显优于传统教学法，两组成绩比较差异有统计学意义。问卷调查结果也显示，带教教师及试验组学员均认可此教学方法。结合CT阅片手绘肝脏解剖图教学法是医师CT阅片后在头脑中构建图像并手绘解剖图，不同于其他静态绘图法[4-6]，没有可供参考的标准图片，也不可能像三维重建那样精确，需要带教教师指导和学员结合三维重建结果加以完善。“闻见知行”，在肝胆外科教学中，理论教学是“闻”，CT阅片理解是“见”和“知”，结合CT阅片的手绘是“行”。结合CT阅片的手绘不仅可以使头脑中模糊的图像可视化，而且可以直接和三维重建结果以及术中结构比较，从而找到不足和错误。此外，该方法还解决了目前因医患关系紧张、伦理问题等导致的无法在人体进行实践的难题，值得在教学中推广。