基于双因素理论的医共体医务人员工作境况及绩效管理提升策略

周 驰，赖思宏，崔月颖，谈 芳，邵 平，杨 磊

(杭州师范大学 公共卫生学院，浙江 杭州 311121)

作为全国医共体的先行试点省份，浙江省自2017年启动了11个县(市、区)的县域医疗服务共同体建设试点工作，并于2018年发布了《关于推进县域医疗服务共同体建设试点工作的若干意见》，全面推进县域内医共体工作的建设与开展，提升基层医疗服务水平。作为在医共体建设过程中一线基层医疗服务的提供者，医务人员的工作境况评价极为关键，将直接影响服务的质量及成效，从而间接影响居民健康水平的提升。赫茨伯格的双因素理论提出，将影响员工绩效的因素分为激励因素和保健因素，激励因素可以使员工得到满足和激励，保健因素容易使员工产生意见和消极行为。本研究以浙江省为例，在双因素理论的指导下分析医共体建设中基层医务人员对工作境况的评价及影响因素，为提升医共体绩效管理及基层医务人员的工作积极性提供对策建议。

1 对象与方法

1.1 对象 在浙江省开展医共体的县/市中，根据人均GDP水平采用立意抽样选取了经济发展好、中、差三个地区作为调查现场，每个地区各自有2个医共体，在每个医共体内抽取1家牵头医院及2家社区卫生服务中心/乡镇卫生院，于2019年7—9月对三个地区的6家牵头医院及12家社区卫生服务中心/乡镇卫生院进行调查。每家医院抽取10～20名在一线从事医共体基层医疗服务工作的医务人员，共发放270份问卷，回收有效问卷264份，有效回收率97.8%。

1.2 调查工具 基于双因素理论及相关文献梳理医务人员工作境况评价的初步指标。邀请7名专家(2名医院管理专家、2名卫生政策专家、3名医院主任医师)围绕指标的适宜性、科学性及可行性进行筛选，形成基层医务人员工作境况评价问卷，针对医共体成立至今基层医务人员在业务水平、培训、收入等11个工作境况方面以及总体工作境况分别进行评分。为避免中立态度，采取四分类选项，即“非常不满意”“不太满意”“比较满意”“非常满意”，分别计1～4分。问卷Cronbach’α为0.864，信度较好。由经过统一培训的调查员向医院的医务人员发放并回收问卷。

1.3 数据处理 采用EpiData3.1建立数据库，使用SPSS23.0软件进行数据分析，各条目评分的均数及标准差计算采用描述性统计分析；各条目按满意/不满意二分类后的比例采用金字塔图来评判激励因素与保健因素；激励因素与保健因素对于总体工作境况评价的影响采用二分类Logistic回归进行拟合，同时控制人口学特征作为混杂因素，以λ=0.05，λ=0.10为拟合标准，<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 被调查的264名医务人员，平均年龄为(34.82±7.74)岁，其中女性164人(62.1%)，男性100人(37.9%)；本科学历199人(75.4%)，硕士及以上4人(1.5%)，专科及以下61人(23.1%)；初级职称132人(50.0%)，中级100人(37.9%)，高级32人(12.1%)；平均工作年限(12.56±8.34)年；执业(助理)医师130人(49.2%)，注册护士81人(30.7%)，其他卫生技术人员53人(20.1%)。

2.2 基层医务人员工作境况的激励因素与保健因素 通过对基层医务人员工作境况评价的各个条目进行二分类赋值，以评价的满意比例≥50%判定为激励因素，不满意比例<50%判定为保健因素。发现激励因素依次为工作量、技能水平提升、工作压力、业务水平、工作积极性、工作时长、职业发展前景、医患关系。保健因素依次为收入变化、进修培训机会、报酬分配合理性，见图1。

2.3 基层医务人员工作境况评价得分情况 基层医务人员总体工作境况评价得分为(3.02±0.85)分(满分4分)，激励因素得分前三项为技能水平提升、工作量、业务水平，保健因素得分前三项为进修培训机会、报酬分配合理性、收入变化。见表1。

2.4 总体工作境况评价的影响因素 以总体工作境况评价的均分作为二分类依据并设为因变量，以11项工作因素的评价得分作为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示：保健因素对总体工作境况评价没有影响，激励因素中业务水平、工作积极性、职业发展前景3项自变量对总体工作境况评价均有正向影响(<0.05)。见表2。

图1 基层医务人员工作境况评价二分类比例Figure 1 Binary classification ratios of primary medical staff’s work situation evaluation

表1 基层医务人员工作境况评价得分

表2 基层医务人员总体工作境况评价的影响因素二分类Logistic回归分析Table 2 Binary Logistic regression analysis of influencing factors in the primary medical staff’s work situation evaluation

3 讨论

浙江省在推进县域医共体建设过程中，对“双下沉、两提升”工作切实落实常态化、长效化和升级化，使基层医疗服务整体水平有明显提升。本次调查发现，作为基层医疗服务一线的医务人员对医共体成立以来的总体工作境况评分为(3.02±0.85)分，得分率为75.5%(评分3.02分/满分4分)，处于中上水平。其中，工作境况评价中得分最高的是自身技能水平提升，这说明医共体建立后的专家团队下沉、技术指导和业务对口帮扶等，切实提升了基层医务人员的技术水平。工作境况评价中得分最低的是收入变化，基层医务人员表示在工作量增加的同时，绩效考核不能很好地体现其工作量，这影响到他们提供服务的积极性和满意度。建议可综合考虑医共体内部医疗质量、医疗效率、医疗技术难度、患者满意度、上下级医院间帮扶联动工作量、业务成长与发展等指标，以提质增效作为考核导向，激励基层医务人员努力提升自己的业务水平。另外，可试点探索医保结余基金的薪酬奖励模式。

双因素理论中激励因素是能够改善员工的积极性和热情、提高工作绩效的因素；而保健因素能大大降低员工的不满意程度，但并不能激发其积极性。只有激励因素得到满足的情况下，员工的积极性才能得到极大地调动。本次分析发现激励因素主要为工作量、技能水平提升、工作压力，提示基层医务人员相比工作外部的激励来说，工作本身所带来适量增加的压力与提升的技能水平，以及由此所形成的职业需求满足感和自身工作价值的实现与肯定是他们更为看重的。浙江省医共体建设以来，基层就诊率明显提升，居民对医共体的满意度也在提升，接下来如何持续提升基层医务人员工作成就感显得尤为重要。保健因素主要为收入变化、进修培训机会、报酬分配合理性，主要跟绩效分配及业务培训机会有关。这提示应根据基层医务人员的不同需求和表现进行差异化绩效激励机制，同时多为基层医务人员提供职业发展平台及增加业务培训的机会，从而大力降低他们的不满程度。

本研究还分析了基层医务人员总体工作境况得分的影响因素，结果验证了双因素理论中保健因素对总体满意程度没有显著影响，而激励因素中业务水平、工作积极性、职业发展前景三项自变量对总体满意度均有显著正向影响，提示需侧重帮助基层医务人员提升业务能力和发展平台。建议可在医共体牵头医院和基层医院分别设置一定比例的流动送医/送配岗位，形成双向柔性流动的晋升制度。

综上，基层医务人员对医共体成立以来的总体工作境况评价较好，可通过完善绩效激励机制、持续提升工作成就感、形成双向柔性流动的晋升制度等措施来提升其工作绩效。