基于云随访平台的医共体内肝硬化患者的延续健康管理

张 琦，伍琰玲，钟小习，胡美庆，陶茂根

(兰溪市人民医院 消化内科，浙江 兰溪 321100)

肝硬化是由不同的病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，出现并发症时死亡率高，需长期治疗管理。肝硬化患者在住院期间，治疗依从性较好，但出院后由于缺乏专业人员的指导、监管，往往病情控制不理想。研究发现，肝硬化失代偿期患者自我管理良好者仅占21.4%，其并发症的发生不可避免，不仅威胁患者健康，同时也造成沉重的经济负担。延续性健康管理是将院内的健康教育内容延续到院外，从而提高患者自我管理能力、改善预后的一种管理方法，是较为有效的慢性病健康管理模式。廖湘庆等提出的“基于云平台的公立医院延伸医疗服务新模式”，形成依托网络保健中心+健康小屋的医疗服务管理模式，将医疗保健服务延伸到居民家庭，取得一定成效。

近两年，我国开始成立并发展医共体，使县、乡、村医疗卫生资源得到整合，实现患者“小病不出乡，大病不出县”。兰溪市人民医院借助云随访平台、医共体加强对肝硬化患者的院后延续性健康管理，督促患者定期复诊，帮助患者增强自我管理能力，延缓或减少上消化道出血、肝性脑病等严重并发症的发生，现将实践效果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月—2019年9月在兰溪市人民医院消化内科住院的肝硬化患者275例，均有完整的认知和行为能力，排除不能合作、合并恶性肿瘤或其他严重疾病者。根据患者所属的乡镇是否在本院医共体内分为对照组145例和观察组各130例，分别接受常规随访管理和医共体联合云平台管理。研究过程中，死亡21例(对照组15例、观察组6例)，不明原因失访14例(对照组10例、观察组4例)。对照组中男90例，女30例；年龄35～74岁，平均(59.48±9.44)岁。观察组中男95例，女25岁；年龄33～75岁，平均(59.03±9.42)岁。2组患者年龄、性别、文化程度差异无统计学意义(>0.05)。

1.2 常规随访 所有患者建立电子信息档案，对照组出院一周内由科室责任护士完成常规的电话随访及口头的健康宣教，并指导患者在出院6个月后完成本院微信公众号中《肝硬化患者自我管理行为量表》。

1.3 云随访结合医共体管理

1.3.1 完善云随访功能 与网络公司共同开发网络平台，医生和护士通过云随访系统为观察组患者制定个性化随访方案，以网络电话、手机App等方式随访出院患者，有针对性进行健康教育和康复指导。云随访系统配套的医护端App和患者端App“蓝牛健康”帮助实现医护患的移动沟通，如：健康咨询服务，患者用药、复诊的自我提醒，健康数据的管理，医疗记录的管理以及患者与就诊过的医生和护士之间的医患沟通信息记录。云随访平台由2名护士、1名医师及1名软件工程师组成维护小组。工程师对平台进行日常运作维护，护士指导患者和家属加入医院微信公众号，下载医院蓝牛App，随时接受由“云随访”端发送的健康宣教微电影、相关调查问卷，定期检查患者是否阅读已发送的内容，如处于未读状态，则电话提醒。患者有治疗方面的需求，则由医生电话指导。

1.3.2 发挥医共体的延续作用 目前已有十家乡镇卫生院纳入本院医共体，实现电子病历、影像信息共享。患者根据户籍所在地，出院后由医共体医院完成信息登记，建立肝硬化院后健康管理档案。户籍所在地医疗单位的医生、护士分管一定数量的肝硬化患者，对患者实施定向、定期随访诊治，延续医院的管理。

1.3.3 成立院后健康管理团队 由医院医务科牵头组建肝硬化患者院后健康管理团队，小组成员包括医务科工作人员、消化内科医护人员、软件工程师、医共体内基层医院医护人员，建立微信群方便联络。各医共体医院设立组长和联络员，每季召开会议进行情况汇总，探讨、分析存在的问题，寻求解决方案。消化内科指定1名医生、2名责任护士负责患者数据库建设，明确随访流程，并完成对院后健康管理团队内成员的同质化培训及考核。患者出院后1月内，院内医护人员通过云随访平台每周随访1次，1月后每月随访1次并增加医共体内签约医生每月上门随访1次，6个月后完成《肝硬化患者自我管理行为量表》。

1.4 观察指标

1.4.1 自我管理能力 出院后6个月，采用王倩等研制的肝硬化患者自我管理行为量表对所有患者自我管理能力进行评价，能够自己填写的由本人填写，不能够自己填写的则采用统一的指导语进行解释，待患者理解后回答，工作人员协助填写。量表包括4个维度：日常生活管理(7个条目)、饮食管理(7个条目)、病情监测管理(5个条目)、用药管理(5个条目)，共24个条目。量表采用Likert 4级评分法，总分24～96分，得分越高表示自我管理行为越好。由于各维度所包含的条目数不同，为使评价时各维度得分具有可比性，本研究将得分标准化，即将4个维度得分和总分除以各自的题项数，得到各维度标准化均分和总均分；自我管理水平等级采用得分指标进行换算，得分指标=(实际得分/最高可能得分)×100%，并将得分指标<40%定义为差，40%～80%为中等，>80%为良好。量表的内部一致性信效度Cronbach’s α系数为0.80，内容效度CVI值为0.93，重测信度ICC为0.84。

1.4.2 遵医行为和并发症 自制患者遵医行为量表，于出院后6个月，从戒烟戒酒、合理饮食、正确服药、定期复诊、情绪乐观、合理休息与运动6方面评价患者的遵医行为。统计患者并发症和死亡发生情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS22.0统计软件进行处理，计量资料采用检验，计数资料采用检验，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自我管理能力 干预后，2组患者自我管理能力各维度得分比较，观察组均高于对照组，差异有统计学意义(均<0.05)，见表1。干预后，观察组自我管理能力良好率(63.3%)高于对照组(30.8%)，差异具有统计学意义(<0.05)。

表1 出院后6个月患者自我管理能力得分比较分 )Table 1 Comparison of scores of patients’ self-management ability after intervention

2.2 并发症、死亡和遵医行为情况 出院后6个月，观察组发生消化道出血5例、肝性脑病4例，死亡6例；对照组发生消化道出血18例、肝性脑病11例，死亡15例；观察组并发症发生率(7.5%)、死亡率(4.8%)均低于对照组(24.2%、11.1%)，差异具有统计学意义(=12.507、4.227，均<0.05)。观察组遵医行为高于对照组，差异具有统计学意义(<0.05)，见表2。

表2 出院后6个月2组患者遵医行为比较[n(%)]Table 2 Comparison of compliance behaviors between the two groups after intervention [n(%)]

3 讨论

肝硬化属于慢性疾病，病程长，随着疾病进展，多数患者心理状态发生不同程度改变，从而影响治疗信心，降低治疗依从性，加之部分患者缺乏相关疾病认知，造成自我管理能力欠佳，影响疾病恢复。在兰溪市人民医院消化内科住院的肝硬化患者大部分为农村患者，文化程度相对较低，自我管理能力相对较差。本研究结果显示，通过云随访平台协同医共体签约医生进行同质化院后延续健康管理，使患者居家饮食、活动、服药情况得到持续、有效、专业的指导，可以激发患者自我管理潜能，有效提高了肝硬化患者的自我管理能力。

既往研究证实，出院后实施延续性护理对慢性病患者疾病恢复及减少并发症有重要作用。本研究观察组采用院内云随访平台及医共体签约医生随访模式，为患者提供了同质化、系统化的肝硬化知识及健康生活方式指导，保证了患者治疗、护理的延续性及完整性，让患者学会自我健康管理，减少并发症的发生，降低死亡率。

有研究显示，超过 40%的隐匿型肝性脑病患者1年内会进展为显性肝性脑病，加重患者家庭和社会负担。在肝硬化治疗原则中，强调对症治疗、改善肝功能和处理并发症，从而改善患者的生存质量。遵医行为是患者就医行为的重要组成部分，本研究观察组患者通过院内云随访平台及医共体签约医生随访模式，接受院内、院外多种形式的健康教育及随访指导，提高了其遵医行为。

综上所述，云随访平台结合医共体模式作为院后延续健康管理的新模式，可以有效提高肝硬化患者的自我管理能力及遵医行为，减少并发症的发生，降低死亡率。该模式实现了医院—社区—患者之间的有效沟通，充分激活医共体动力，发挥签约医生的家庭访视作用，全面提升县域医疗卫生服务能力，值得推广应用。