骨髓增生异常综合征并发肝脓肿老年患者2例伴文献复习*

江锦红 林黎明 方炳木

温州医科大学附属第六医院 丽水市人民医院 1 血液科 2 放射科，浙江省丽水市 323000

骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic syndromes，MDS)是一组起源于造血干细胞的高度异质性的恶性克隆性疾病[1]。MDS好发于老年人，临床主要表现为乏力、纳差、出血，继发感染等。感染是导致低中危组MDS患者死亡的最主要原因[2]。而流行病学显示肝脓肿发病率及死亡率呈上升趋势[3]，尤其是免疫缺陷者死亡率增高[4]。有关MDS并发肝脓肿的报道很少，笔者观察了2例，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者男性，68岁，因“头晕、乏力1年余，再发1周”于2021年7月7日入院。

既往史：头晕、乏力1年余，多次血常规提示大细胞性中度贫血；基本造血原料不缺，肝肾甲状腺功能、自身免疫抗体、血清促红素均正常；骨髓形态、病理、流式表型及基因突变支持MDS改变。诊断“MDS”，口服环孢素无效。

现病史：患者近1周感乏力明显，食欲差，无畏寒、寒战、发热，无腹痛、腹胀，无其他不适症状。入院查体：神志清，精神软，体温37.7℃，贫血貌，皮肤、黏膜、心肺腹体检未发现异常体征，双下肢浮肿+。血常规：白细胞7.1×109/L，中性粒细胞占比82.1%，红细胞2.31×1012/L，血红蛋白78g/L，血小板正常；血清C反应蛋白51.3mg/L；肝功能：白蛋白31g/L，球蛋白22g/L，转氨酶、胆红素正常，AKP 138U/L，GGT 74U/L，肾功能、乙肝三系定性、血凝分析均正常；血培养：肺炎克雷伯杆菌生长；腹部B超无异常；上腹部CT平扫(见图1)：肝肿大，肝脏Ⅳ、Ⅵ段片状稍低密度区，边缘模糊,动脉期脓肿呈蜂窝状强化，周围见大片状异常灌注代表炎症充血,静脉期中央无强化区为脓腔液化区域，病灶范围缩小区域代表脓肿周围水肿带对比剂填充进入，肝门淋巴结不大，胆囊、胆管、脾脏、胰腺未见异常；胸部CT平扫正常。诊断“MDS伴多系血细胞发育异常(IPSS 0.5分，中危-Ⅰ)并发细菌性肝脓肿”。予头孢哌酮舒巴坦注射液2g静滴，1次/8h，及B超下肝脓肿穿刺抽出黄色液体少量，脓腔生理盐水加庆大霉素冲洗。治疗2周后症状改善，体温正常。脓液培养：肺炎克雷伯杆菌生长。抗感染治疗共5周。

图1 上腹部CT平

1.2 病例2 患者女性，61岁，因“乏力10个月，纳差10d”于2019年7月31日入院。

既往史：乏力10个月，多次血常规提示白细胞减少，重度大细胞性贫血，血小板计数基本正常：基本造血原料、肝肾甲状腺功能均正常；自身免疫抗体均阴性；骨髓形态、病理、流式表型及基因突变支持MDS改变。诊断“MDS”，输血治疗。近半年地西他滨治疗2个疗程，末次治疗后出现腹胀、腹泻，发热，血培养阴性，腹部B超无异常，予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗10d后好转，2周后停用，仍胃纳差、全身无力，无其他不适症状。

现病史：本次入院复查血常规(1.2～2.5)×109/L，中性粒细胞占比(67.5～84.0)%，红细胞(2.16～2.3)×1012/L，血红蛋白63～69g/L，血小板(10～15)×109/L；血CRP 109.5mg/L；肝功能：白蛋白26.6g/L，球蛋白25.7g/L，转氨酶、胆红素、AKP、GGT、乙肝三系定性、血凝分析、肾功能均正常。胸部CT平扫：两肺小结节，心脏增大；上腹部CT平扫(见图2)：肝Ⅵ段混杂密度区，中央低密度区为脓腔液体，脓强周围环形稍高密度带为脓肿壁，脓肿壁外周低密度区为周围水肿带，动脉期脓腔液化区无强化，脓肿壁环形强化，脓肿壁外周水肿带轻度强化构成“双环征”；血培养：肺炎克雷伯杆菌生长。诊断“MDS伴多系血细胞发育异常(IPSS 0.5分，中危-Ⅰ)并发细菌性肝脓肿”。予头孢哌酮舒巴坦注射液2g静滴，1次/8h，3周后症状好转。6周后复查B超肝脓肿明显缩小，改口服头孢西丁片口服2周。未行脓肿穿刺引流。

图2 上腹部CT平扫

2 讨论

众多文献报道，感染是导致低中危MDS患者死亡的最常见因素，其原因主要与MDS疾病性质、治疗手段、高龄等因素相关[5]。肝脓肿是一种严重感染性疾病，如不能及时诊治死亡率很高,免疫缺陷者并发肝脓肿的风险更大。董叶子等[6]回顾性了北京市海淀医院96例细菌性肝脓肿患者，其中35例患者治疗后症状加重或者死亡。笔者整理了2例老年MDS并发肝脓肿患者的临床资料进行分享。

老年MDS并发肝脓肿缺乏典型临床特征。肝脓肿发病无年龄限制，临床上以成人及老年人多见[7]。有文献报道[8-9]，细菌性肝脓肿患者多存在糖尿病或胆道疾病或既往有肝胆手术史三大常见因素，只有少数患者存在肿瘤或者HIV感染。临床症状以畏寒、高热、背痛或胸痛或腹痛最为常见，少部分患者表现为乏力、食欲下降，体征以右上腹压痛、肝区叩击痛为主要表现。也有文献报道，免疫缺陷患者肝脓肿的临床表现缺乏特异性[6]。笔者观察的2例患者均是老年人，虽然均没有诱发肝脓肿的常见基础疾病，但均明确存在MDS基础疾病，而且均在接受各种免疫抑制治疗，包括环孢素A胶囊、地西他滨注射液。临床只表现为乏力、胃纳减少，无其他自觉不适症状，其中1例低热37.7℃，另1例测体温一直正常，也未查到腹部阳性体征。笔者认为，2例肝脓肿患者的临床表现之所以非常不典型与多个因素相关，包括老年人自身反应能力减退、MDS疾病导致的免疫缺陷、MDS的免疫抑制治疗手段。而乏力是MDS的典型症状之一，进一步掩盖了肝脓肿的不典型表现。

MDS并发肝脓肿的实验室及影像学改变。通常情况下，绝大多数肝脓肿患者白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高[7,9]，部分患者CRP、转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶增高，部分患者白蛋白、血红蛋白减少。脓液培养病原体阳性检出率明显高于血培养，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、屎肠球菌最为常见。多普勒超声、计算机断层成像、磁共振成像检查阳性率都高达95%以上[8]，脓肿以肝右叶多见，肝左叶或者同时累及左、右叶，单发或多发病灶，部分脓肿累及膈下、胸腔、肺部、泌尿系、眼部，甚至少部分累及颅内。本文的2例患者白细胞计数均不高，甚至明显低下，其他实验室项目、影像学结果无显著性差异。提示MDS患者白细胞计数可能不宜作为肝脓肿感染的观察指标。

MDS并发肝脓肿的治疗反应情况。细菌性肝脓肿的常规治疗策略多主张在选择敏感的静脉抗生素治疗的基础之上，再根据脓肿大小、部位、数量决定是否联合局部处理，包括脓肿穿刺抽除、脓肿引流、脓肿切除不同方案。疗程在2～3周后序贯口服抗生素维持治疗1～2周，大部分患者好转。笔者观察的2例MDS并发肝脓肿患者，均选择头孢哌酮舒巴坦钠单药静脉应用，例1未停用环孢素A，但联合局部脓液穿刺去除及局部冲洗处理，例2终止去甲基化治疗，持续应用粒细胞集落刺激因子，血小板极低没有联合局部处理。2例患者均顺利好转。例2的抗感染疗程较例1延长3周，可能与其持续白细胞低下及缺乏局部处理有关。

老年中危MDS患者在疾病治疗过程中可能容易并发肝脓肿，但缺乏特异性临床表现及白细胞计数改变，CRP增高及影像学改变有助于及时诊断，常规抗感染治疗或联合局部脓肿处理效果显著，疗程长短有所差异。