采用两种以肩关节手法松解为主的综合疗法治疗冻结期肩周炎的临床效果分析

刘 铭，孙 奎

（1. 安徽中医药大学，安徽 合肥 230031 ；2. 安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061）

肩周炎是指肩关节周围软组织（包括肩关节囊及其周围的韧带、肌腱、滑囊）出现的慢性炎症性病变。中老年人（尤其是50 岁左右的女性）是肩周炎的高发群体。临床上对于肩周炎的研究，多集中在如何减轻患者局部的软组织损伤、缩短其治疗的时间及改善其肩关节的功能等方面[1]。对此病患者进行保守治疗的时间较长，其在接受康复治疗及功能锻炼的过程中承受的痛苦较大。进行手术治疗对患者造成的创伤较大，其术后的并发症较多。中医治疗肩周炎的方法较多，相关疗法包括针灸疗法、推拿疗法、中药外敷疗法及中药内服疗法等。近年来，小针刀疗法、麻醉下肩关节手法松解疗法在肩周炎的治疗中逐渐得到应用[2]。但临床实践证实，单一使用小针刀疗法或麻醉下肩关节手法松解疗法治疗肩周炎的效果并未达到临床医生及患者的预期。现阶段临床上对肩周炎患者进行治疗时为了提高其疗效，常选择多种治疗方法并用[3]。在本文中，笔者收集了近年来在安徽中医药大学第二附属医院骨二科就诊的72 例冻结期肩周炎患者的临床资料，并对其临床资料进行回顾性分析与整合，比较采用两种以肩关节手法松解为主的综合疗法对其进行治疗的效果，以期为临床上治疗该病提供借鉴与参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象是2018 年1 月至2020 年6月在安徽中医药大学第二附属医院骨二科就诊的72 例采用两种以肩关节手法松解为主的综合疗法进行治疗的冻结期肩周炎患者。其纳入标准是：病情符合西医关于肩周炎的诊断标准及《中医病证诊断疗效标准》[4]中关于不同中医证型肩周炎的诊断标准；存在肩关节僵硬、疼痛、活动受限等症状；肩周炎的临床分期为冻结期；病历资料完整；能够积极配合临床检查和随访。其排除标准是：合并有严重的慢性病；肩部确诊或疑似存在骨折、肿瘤或结核；处于妊娠期；对麻醉药物过敏；不能正常配合治疗[5]。按照治疗方法的不同将其分为松解配合针刀组（试验组，n=38）和麻醉下松解组（对照组，n=34）。在对照组34 例患者中，有男性11 例，女性23 例；其平均年龄为（56.88±7.84）岁，平均病程为（3.67±3.87）个月。在试验组38 例患者中，有男性13 例，女性25 例；其平均年龄为（56.97±8.13）岁，平均病程为（3.84±3.25）个月。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究的开展符合国际医学科学组织理事会与世界卫生组织制定的《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》[6]及世界医学协会最新修订的《赫尔辛基宣言》[7]中的相关伦理规定。

1.2 方法

对两组患者均进行中医常规治疗，方法是：对患者进行针刺治疗，根据其临床症状选择合适的穴位，每天治疗1 次，每次治疗时留针的时间为30 min，在留针期间对针刺部位进行红外线照射治疗，连续治疗10 d ；对患者进行推拿治疗，根据其临床症状选择合适的推拿手法和推拿部位，每天治疗1 次，每次治疗30 min，连续治疗10 d；根据患者的中医证型选用具有活血止痛、舒筋通络等功效的药物对其进行治疗；指导患者进行积极的肩关节功能锻炼。在此基础上，对对照组患者进行麻醉下肩关节手法松解治疗，方法是：指导患者取平卧位，头稍偏向健侧，将薄枕垫在患侧肩后，使患侧肩关节充分暴露。对患者进行臂丛神经阻滞麻醉，进针点一般选择第6 颈椎环状软骨水平线与肌间沟的交会点。进行常规的消毒铺巾后对选定的穿刺点进行穿刺，当患者上肢出现轻微的麻木感且回抽无血后，向此处注入1%的利多卡因20 mL。麻醉起效后，使患者保持患肩朝上的侧卧位。医师用一只手固定患者的肩部，用另一只手握住其患侧上臂，使其患侧臂膀屈肘向上外展至90°，同时回旋摇晃肩部进行松解。医师用一只手固定患者的肩部，用另一只手握住其患侧腕部，使其患侧臂膀屈肘背伸至对侧肩胛骨部位。医师用一只手固定患者的肩部，用另一只手握住其患臂外侧，使其患侧臂膀屈肘内收内旋至对侧肩部。最后使患者患侧的肩关节做大范围的旋转复合运动，直至其肩关节向各个方向活动自如。在治疗的过程中密切观察、询问患者有无异常感觉或不适症状，并严密监测其生命体征。对试验组患者进行麻醉下肩关节手法松解联合小针刀治疗。对其进行麻醉下肩关节手法松解治疗的方法与对照组相同，在完成手法松解治疗的第3 天对其进行小针刀治疗，方法是：根据患者的病情选择合适的进针点，通常情况下选择肩部的喙突点、结节间沟、大圆肌起点、小圆肌止点等部位作为进针点。指导患者取侧卧位（患侧肢体朝上）或坐位，充分暴露患侧肩关节。对患侧肩部进行常规消毒，将醋酸曲安奈德注射液（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；批准文号：国药准字H33020762）5 mL、2% 的盐酸利多卡因注射液（生产厂家：中国大冢制药有限公司；批准文号：国药准字H20065388）10 mL 与0.9%的氯化钠溶液5 mL 混合后分别注入各进针部位。用汉章牌Ⅰ型4 号针刀对各进针点进行穿刺，进行松解操作。治疗期间密切观察并询问患者患侧肩部的情况。治疗结束后在进针点处贴无菌敷料贴。患者接受小针刀治疗后若仍存在明显的肩关节疼痛症状及活动障碍，可在3 d 后再次对其进行1 次小针刀治疗。

1.3 观察指标与疗效判定标准

治疗前后，采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者患侧肩关节疼痛的程度。VAS 的分值为0 ～10 分，0 分表示患者无痛，10 分表示其存在剧烈疼痛。治疗前后，采用受主观因素影响较小的Constant-Murley 肩关节功能评分标准评估两组患者患侧肩关节的功能。该评分标准的总分为100 分，患者的评分越高表示其患侧肩关节的功能越好。比较两组患者的临床疗效及治疗期间发生不良反应的情况。参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中肩周炎的疗效评定标准用临床治愈、显效、无效评估两组患者的疗效。临床治愈：治疗后患者肩关节僵硬、疼痛等症状消失，其肩关节的功能完全或基本恢复正常。显效：治疗后患者肩关节僵硬、疼痛等症状减轻，其肩关节的功能有所改善。无效：治疗后患者的临床疗效未达到上述标准[6]。愈显率=（临床治愈例数+ 显效例数）/ 总例数×100%。

1.4 统计学方法

用SPSS 23.0 软件处理本研究中的数据，符合正态分布的计量资料用±s表示，用t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分之一位数，四分之三位数）表示，采用非参数检验；计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者VAS 评分的比较

治疗前，两组患者的VAS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，试验组患者的VAS 评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 治疗前后两组患者VAS 评分的比较（分，± s）

表1 治疗前后两组患者VAS 评分的比较（分，± s）

注：△与本组治疗前比较，P ＜0.05 ；▲与对照组治疗后比较，P ＜0.05。

VAS 评分组别治疗前治疗后试验组（n=38）6.42±1.312.87±1.43△▲对照组（n=34）6.41±1.453.56±1.18△

2.2 治疗前后两组患者Constant-Murley肩关节功能评分的比较

治疗前，两组患者的Constant-Murley 肩关节功能评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的Constant-Murley 肩关节功能评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，试验组患者的Constant-Murley 肩关节功能评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 治疗前后两组患者Constant-Murley 肩关节功能评分的比较（分，± s）

表2 治疗前后两组患者Constant-Murley 肩关节功能评分的比较（分，± s）

注：△与本组治疗前比较，P ＜0.05 ；▲与对照组治疗后比较，P ＜0.05。

Constant-Murley 肩关节功能评分组别治疗前治疗后试验组（n=38）58.79±5.5579.26±4.17△▲对照组（n=34）59.47±4.5774.71±3.61△

2.3 两组患者临床疗效的比较

试验组患者治疗的愈显率为94.74%（36/38），对照组患者治疗的愈显率为79.41%（27/34），二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者临床疗效的比较

2.4 两组患者治疗期间发生不良反应情况的比较

治疗期间，两组患者均未出现明显的不良反应。

3 讨论

肩周炎又叫凝肩、漏肩风或冻结肩，是临床上的常见病。此病的病理变化主要是肩关节周围的组织出现慢性炎性反应。西医认为肩关节周围的软组织出现退行性改变是引起肩周炎的主要原因。也有学者认为肩周炎的发生是多种因素共同造成的，如肩关节独特的解剖结构、肩关节存在微循环障碍或炎症反应等[8-9]。肩关节的发病原因有内因和外因之分。导致肩关节发病的内因是：肩关节是人体活动范围最大的关节，相较于其他关节更易发生损伤和脱位；随着年龄的增加，人体关节的稳定性会逐渐下降，易导致肩关节出现无菌性炎症病变。导致肩关节发病的外因主要是肩部受风受寒或在颈椎病、锁骨骨折等因素的影响下导致肩关节的活动度受到限制[10]。根据肩周炎的病程可将其分为三个时期，即疼痛期、冻结期和缓解期。冻结期肩周炎患者的临床表现主要是肩关节周围疼痛、活动范围减小，少数患者可出现三角肌、冈上肌等肩周围肌肉萎缩。临床上治疗肩周炎的保守疗法有针灸疗法、热敷疗法、推拿疗法及关节腔内注射药物疗法等。中医认为肩周炎的发病原因主要是正气不足，无法对抗风寒湿邪的侵入，导致筋脉失于濡养，不荣则痛；或长期劳作导致局部筋脉劳损，血瘀气滞；或年迈体衰导致肝肾亏虚，筋脉濡养不足。早在《针灸甲乙经》中就有关于肩部疼痛的描述。《黄帝内经》中将颈、肩、腰、腿等部位的病变称为“痹证”，并根据不同的病因病机将其分为“行痹”“着痹”“痛痹”等[11]。吕雪鹏[12]将122 例肩周炎患者随机分为观察组和对照组，对观察组患者进行温针灸治疗，对对照组患者进行电针治疗，结果显示，观察组患者治疗的有效率（95.08%）高于对照组患者治疗的有效率（77.05%），差异有统计学意义（P＜0.05）。郭志文[13]将80 例肩周炎患者随机分为观察组和对照组，采用小针刀结合推拿疗法对观察组患者进行治疗，采用痛点封闭配合推拿疗法对对照组患者进行治疗，结果显示，治疗2 周后观察组患者的愈显率为95.0%，对照组患者的愈显率为85.0%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。钟红霞[14]指出采用麻醉下肩关节手法松解术治疗肩周炎的效果较好，能显著缓解患者肩部疼痛的症状，改善其肩关节的活动度。研究指出，采用肩关节手法松解疗法治疗冻结期肩周炎可通过松解肩关节周围粘连的组织、解除局部肌肉痉挛、加快局部的血液循环而达到改善肩关节功能的目的[15]。本研究我们通过对72 例冻结期肩周炎患者的临床资料进行回顾性分析，比较采用两种以肩关节手法松解为主的综合疗法（麻醉下肩关节手法松解疗法、麻醉下肩关节手法松解联合小针刀疗法）对其进行治疗的效果。结果显示，治疗后两组患者的VAS 评分和Constant-Murley 肩关节功能评分均得到改善，且试验组患者上述指标的改善幅度大于对照组患者。这说明采用麻醉下肩关节手法松解联合小针刀疗法治疗冻结期肩周炎的效果显著。究其原因主要是，采用该疗法对冻结期肩周炎患者进行治疗能松解肩关节周围粘连的组织，减轻局部组织的炎症反应。研究发现，在对此病患者施行麻醉下肩关节手法松解联合小针刀治疗的后期比较依赖其进行功能锻炼的主观能动性，多数患者疗效不佳的原因均是进行功能锻炼不充分，导致其病情反复发作。研究指出，对肩周炎患者进行肩关节手法松解治疗的优势在于能显著改善其肩关节的活动度及功能[16]。对此病患者进行小针刀治疗可在解除局部组织粘连的同时起到针刺的治疗作用，促进局部炎症反应的消退及气血的运行[17]。本研究中对两组患者进行肩关节手法松解治疗时采用的麻醉方式均为臂丛神经阻滞麻醉。与进行全身麻醉相比，进行臂丛神经阻滞麻醉操作更为简单，且麻醉药物的用量更少，不会对患者的心率、呼吸功能等造成影响，麻醉的安全性更佳。另外，进行臂丛神经阻滞麻醉的效果能满足对患者实施肩关节手法松解治疗的需要。

综上所述，针对冻结期肩周炎患者，在对其实施麻醉下肩关节手法松解治疗的基础上对其痛点进行小针刀松解治疗，可显著缓解其肩部疼痛的症状，改善其肩关节的功能，且治疗的安全性较高。