神经节细胞胶质瘤头皮脑电图特点及手术预后的相关分析

和磊洁，任杰，，赵永彬，高菁，许金诚，王静

神经节细胞胶质瘤是由肿瘤性神经细胞和肿瘤性神经胶质细胞组成的肿瘤，是临床上少见的原发于中枢神经系统的肿瘤，幕上肿瘤中神经节细胞胶质瘤多见，主要见于儿童和青少年,而其中颞叶最常见，主要以癫痫发作为首发症状[1-4]。神经节细胞胶质瘤是颅脑肿瘤中继发癫痫概率最高的肿瘤[3]。手术切除神经节细胞胶质瘤是一种对患者癫痫无发作的有效治疗途径[5]。在以癫痫为首发症状的神经节细胞胶质瘤患者的术前评估中，可通过脑电图检查和影像学检查来明确致痫灶与肿瘤的一致性[6-7]。本文回顾性分析2014年7月至2020年12月在昆明三博脑科医院功能神经外科诊治的35例经病理证实为神经节细胞胶质瘤患者的脑电图放电及发作模式特点，探讨该病的术前脑电图特点及其预后的影响因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2014年7月至2020年12月在昆明三博脑科医院诊治的经病理证实为神经节细胞胶质瘤患者35例，其中男性16例，女性19例，病史1个月～27年，年龄4～49岁。均以癫痫为首发症状。全部病例术前均行头部 MRI检查确诊为颅内肿瘤，均行16 h及以上视频脑电图监测，对所纳入患者的病史、神经病学检查和MRI等资料进行详细分析。所有患者接受无创脑电图检查后，部分患者接受立体定向脑电图(SEEG)监测，所有病例经严格术前评估后行切除性手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 脑电图检查方法

采用64/128导长程视频脑电图监测仪(北科Nicolet脑电系统)，所有病例均按国际10-20系统安放盘状电极[8]。单极导联采样(Fp1、F3、F7、M1、T3、T5、C3、P3、O1、A1、Fp2、F4、F8、M2、T4、T6、C4、P4、O2、A2、Fz、Cz、Pz、Oz)。在Cz旁2 cm处粘电极作为参考电极。这里M1/M2位置为颞下颌切迹，主要采集颞底脑电信号，A1/A2位置为乳突位置作为耳电极参考。为了更好地定位致痫灶，监测需要捕捉到发作，故正规减停抗癫痫药物以诱发发作。脑电图监测过程中常规作睁闭眼反应、过度换气和闪光刺激等诱发试验。

1.2.2 头颅MRI检查方法

用1.5T磁共振扫描仪(飞利浦)进行MRI检查，所有患者扫描序列包括平扫、增强以及FLAIR(液体反转恢复序列)。头颅MRI平扫序列包含T2WI轴位、冠位序列，T1WI冠位序列，T2W-FLAIR轴、冠、矢状，DWI。头颅MRI增强包含T1WI轴位、矢状位增强，T1WI冠位压脂增强。

1.2.3 手术方法

35例神经节细胞胶质瘤患者通过脑电图检查，明确致痫灶有33例，所有手术均在全身麻醉插管下进行，术中切除前后均行皮层脑电图监测。33例中2例行颞叶病灶部分切除术，3例行颞叶病灶局部切除术，23例行颞叶病灶+海马+杏仁核扩大切除术，2例行额叶病灶局部切除术，2例行顶叶病灶局部切除术，1例行枕叶病灶局部切除术。其中2例未能明确致痫灶者采取立体定向引导下颅内深部电极植入，评估后行二次手术，1例行额叶扩大切除术，1例行颞叶病灶+海马+杏仁核扩大切除术。

1.3 预后评估的标准

术后定期复查脑电图并作影像学检查，平均随访时间为46.67个月，观察癫痫控制效果和肿瘤复发情况。根据Engel术后效果分级进行评估：Ⅰ级为癫痫发作消失或仅有先兆发作；Ⅱ级为癫痫发作极少，发作≤3次/年；Ⅲ级为癫痫发作大于3次/年，发作减少≥75%；Ⅳ级为发作减少<75%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件对收集到的数据进行描述性分析、独立样本t检验、方差分析、相关分析。对于预后预测因素有意义的预测指标进行二元Logistics回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑电图间歇期放电模式及发作模式特点

本组35例神经节细胞胶质瘤患者行视频脑电图监测示正常脑电图3例(9%)，异常脑电图32例(91%)，其中15例仅有痫样放电(43%)；2例仅有慢波活动(6%)；15例有痫样放电合并慢波活动(43%)，其中19例患者监测到惯常发作。

患者脑电图基于视觉和时频分析存在3种间期放电模式以及3种发作模式；主要间期放电模式(图1～4)：模式a为脑区性棘慢复合波、尖慢复合波；模式b为脑区性多棘波、多棘慢复合波；模式c为多脑区性或弥漫性棘慢复合波、多棘波。主要发作模式有3种(图5～7)：模式1为低电压快活动，起始为广泛性或局灶性低波幅快活动；模式2为慢波活动，起始为局灶性或弥漫性；模式3为棘波节律，起始为局灶性棘波节律放电。占比较多的间期放电模式为模式a，占放电比例的53.3%；而发作期的发作模式1占发作比例的52.6%。

图1 放电模式a

图2 放电模式b

图3 放电模式c

图4 放电模式c

图5 发作模式1

图6 发作模式2

图7 发作模式3

2.2 病变脑叶与放电模式之间的关系

35例神经节细胞胶质瘤患者均行长程视频脑电图监测，其中30例存在间期放电，异常放电较多位于病灶或病灶附近的脑叶，最多见的放电为模式a(表1)。额叶3例，占比较多的是模式b(占额叶比例的67%)；颞叶29例，其中占比较多的为模式a；顶叶1例为模式c(占顶叶的50%)，其余1例无放电；枕叶有1例为模式a(表2)。SPSS分析结果显示，放电类型与病变脑叶之间有显著关联，χ2=28.518，P=0.001，差异有统计学意义。经由相关分析得出，放电类型与脑叶之间有显著相关性(r=0.370,P=0.029)，由此得出，放电部位与肿瘤所在脑叶存在明显一致性。结果详见表1、2。

表1 35例神经节细胞胶质瘤患者脑电图放电部位与病变脑叶以及预后之间的关系

表2 脑电图间歇期放电模式与病变脑叶之间的关系[例(%)]

2.3 间歇期放电模式与预后之间的关系

35例神经节细胞胶质瘤患者术后EngelⅠ级28例(80%)，Engel Ⅱ级5例(14%)，Engel Ⅲ级2例(6%)，结果详见表3。从表1可见多脑区性放电6例中预后Engel Ⅰ级、Engel Ⅱ级各占3例；弥漫性放电4例，术后均为Engel Ⅰ级。由相关分析r=-0.083,P=0.634；放电模式与预后未达显著水平，见表4。

表3 放电模式与预后之间的关系(例)

表4 35例节细胞胶质瘤患者二元Logistics回归分析结果

2.4 典型病案举例

病例1：患者，女，34岁，癫痫病史10年，术前头颅MRI示左颞前叶及内侧结构T2WI与FLAIR信号增高；增强可见左颞前叶及内侧结构异常信号(图8A-E)，考虑低级别胶质瘤可能。行左侧病灶扩大切除术。术后病理示镜下见胶质细胞增生浸润，部分细胞有异型性，其间散在及簇状分布不成熟神经元，伴小血管增生，结合免疫组化CD34(+)符合混合性神经元胶质肿瘤、节细胞胶质瘤，WHOI级(图9A-B)。术后随访42个月，无癫痫发作。

图8 病例1患者手术前后的影像学结果

图9 病例1患者的病理学结果

病例2：患者，女，9岁，癫痫病史7年，术前头颅MRI示左颞前叶、海马、杏仁核见片状长T2信号，左海马体积较小。增强可见左颞前叶及内侧结构异常信号，考虑低级别胶质瘤或星形细胞瘤可能(图10A-E)。行左颞前叶及内侧结构切除术，术后病理示镜下见局灶皮层结构不良，皮层内多量胶质细胞增生，部分胶质细胞异型性较明显，散在分布发育阶段的未成熟神经元，并可见钙化，病灶周边皮层呈轻度层、柱状结构不良。符合混合性神经元肿瘤-节细胞胶质瘤，WHO Ⅰ级(图11A-B)。术后随访82个月，无癫痫发作。

图10 病例2患者手术前后的影像学结果

图11 病例2患者的病理学结果

3 讨论

3.1 肿瘤与癫痫发作和早期扩散区的空间关系

根据Mittal等[10]提出的对肿瘤相关性癫痫和非病灶性癫痫患者发作间期癫痫样活动进行定量分析。该研究中部分癫痫发作区和癫痫扩散区位于距肿瘤边缘1.5 cm以上的位置，肿瘤附近的棘波较小且尖锐。癫痫发作区和癫痫扩散区的完全切除可很好地控制癫痫发作。癫痫手术旨在消除癫痫发作的起源，而不是消除间歇期放电[11]。因此，癫痫发作区和癫痫扩散区与间期痫样放电一致性的癫痫源具有很高的临床价值[12]。每一例患者进行捕捉惯常发作期脑电图，或者通过影像学资料和计算机术前精确定位勾画肿瘤大体位置[9]，进一步植入颅内电极观察肿瘤及周围脑电图改变，利于明确致痫灶及切除范围。

3.2 术后再发作原因分析

本组35例患者中，通过长期回访，其中7例出现再发作情况。Englot 等[13]在41项研究中对1 181例低级别肿瘤相关性癫痫发作的文献进行的全面系统回顾中，次全切除无发作率为43%，全切后无发作率为79%。对于本研究中病例再发原因分析为：首先，脑区性起源患者考虑手术切除范围。在其他研究中，肿瘤切除不完全是低级别肿瘤患者术后癫痫发作结果不佳的重要原因[14-16]。对于弥漫性发作起源考虑致痫灶并非单纯局限在肿瘤及周围，还有邻近或远隔区域的致痫灶[10]。其次，Yang等[17]通过对节细胞胶质瘤的Meta分析研究发现，患者术前癫痫病程少于3年者,癫痫预后较好。Morris等[18]研究发现节细胞胶质瘤患者术前癫痫病程较短及年龄较小者癫痫预后更好。早期手术干预和全切除是实现无癫痫发作从而改善生活品质的关键因素[19]。通过对本研究35例患者预后预测因素进行统计学分析发现，其中病程、年龄及继发GTCS具有统计学意义，后又对其进行二项Logistics回归分析发现，病程(P=0.009)具有唯一的统计学意义，因此可认为病程是本组病例中影响癫痫预后的独立危险因素。

3.3 病理组织学类型与癫痫发作模式相互关系分析

病理组织病灶和致痫灶是两个概念，病理灶属于神经病理学概念，致痫灶是一种神经生理学的概念[20]。Stanislas等[21]对53例病理证实为皮质发育畸形(MCD)、局灶性皮质发育不良(FCD)和神经发育肿瘤(NDT)患者进行SEEG监测，发现FCD和NDT有6种不同的癫痫发作模式，而其中以LAVE(低波幅快活动)为起始的发作模式的癫痫患者手术预后更好。关于部分患者存在双重病理，可以预测单纯病理和双重病理与发作模式的相关性，以及对预后的评价，有待于后期收集大量发作患者的脑电图数据进行证实。

本研究根据脑电图记录的数据可以观察到放电的部位与病变部位大体一致，放电类型与病变脑叶之间也存在相关性。对于预后，病程是影响癫痫预后的独立危险因素。其次，脑电图在神经节细胞胶质瘤继发性癫痫患者致痫灶的发现和定侧方面具有优势，早期手术对于控制癫痫发作可以达到更好的效果。